What are the dosing, contraindications, and recommended treatment sequence for teriparatide, abaloparatide, and romosozumab in patients with osteoporosis at high or very high fracture risk?

Teriparatida, Abaloparatida y Romosozumab: Dosificación, Contraindicaciones y Secuencia de Tratamiento

Para pacientes con osteoporosis de muy alto riesgo de fractura (fracturas vertebrales múltiples o severas), se recomienda iniciar con teriparatida o abaloparatida por hasta 2 años, seguido obligatoriamente de terapia antirresortiva para mantener las ganancias óseas; romosozumab se limita a 1 año y debe seguirse de bisfosfonatos o denosumab. 1

Dosificación

Teriparatida

• Dosis: 20 mcg subcutáneos una vez al día 2
• Sitio de aplicación: Muslo o región abdominal 2
• Duración máxima: 2 años durante la vida del paciente 1, 2
• Consideraciones: Administrar inicialmente bajo circunstancias donde el paciente pueda sentarse o acostarse por riesgo de hipotensión ortostática 2
• Suplementación con calcio y vitamina D según necesidades individuales 2

Abaloparatida

• Dosis: 80 mcg subcutáneos diarios 3
• Duración máxima: 2 años 4
• Ventaja sobre teriparatida: Menor riesgo de hipercalcemia y mayor eficacia en fracturas osteoporóticas mayores 3, 5

Romosozumab

• Dosis: 210 mg subcutáneos mensuales 6
• Duración máxima: 1 año (12 meses) 6, 4
• Mecanismo dual: Estimula formación ósea y suprime resorción 6

Contraindicaciones y Precauciones Críticas

Teriparatida

• Contraindicaciones absolutas: 2

  • Hipersensibilidad al medicamento
  • Epífisis abiertas (pacientes pediátricos)
  • Enfermedades metabólicas óseas incluyendo enfermedad de Paget
  • Metástasis óseas o historia de malignidades esqueléticas
  • Radioterapia previa con haz externo o implantes que involucren el esqueleto
  • Trastornos hereditarios que predispongan a osteosarcoma

• Precauciones importantes: 2

  • Hipercalcemia subyacente (evitar uso)
  • Urolitiasis activa o reciente (evaluar riesgo/beneficio)
  • Calcificación cutánea (descontinuar si empeora)

Romosozumab

• Advertencia de caja negra: NO usar en pacientes con 6:
  • Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en el año previo
  • Alto riesgo cardiovascular

Esta contraindicación surge del estudio ARCH que mostró eventos cardiovasculares significativamente más comunes con romosozumab versus alendronato 6, aunque el riesgo no persistió y fue pequeño.

Secuencia de Tratamiento Recomendada

Estrategia Anabólica Primero (Pacientes de Muy Alto Riesgo)

Definición de muy alto riesgo: 4

• Fractura reciente (últimos 12 meses)
• Fracturas múltiples
• Fracturas durante terapia aprobada para osteoporosis
• T-score muy bajo (< -3.0)
• Fracturas durante uso de glucocorticoides
• Alto riesgo de caídas
• FRAX con probabilidad de fractura osteoporótica mayor >30% o fractura de cadera >4.5%

Secuencias óptimas basadas en evidencia:

1. Romosozumab → Denosumab o Bisfosfonatos 7

   • Mayor ganancia de DMO: columna lumbar 4.0%, cuello femoral 2.2%, cadera total 2.8% después de 1 año de denosumab
   • Reducción de fracturas vertebrales del 75% a 24 meses cuando seguido de denosumab 6

2. Teriparatida/Abaloparatida → Denosumab 7

   • Ganancias moderadas pero sostenidas de DMO
   • Obligatorio: Debe seguirse de terapia antirresortiva para mantener ganancias óseas 1

3. Bisfosfonatos → Romosozumab 7

   • Ganancia robusta de DMO: columna lumbar 10.1%, cuello femoral 3.1%, cadera total 3.1%
   • Útil en pacientes que fracturan durante terapia con bisfosfonatos

Consideraciones Críticas de Secuenciación

NUNCA descontinuar denosumab sin terapia antirresortiva subsecuente 1

• Riesgo de pérdida ósea rebote y fracturas vertebrales múltiples
• La resorción ósea aumenta a niveles pretratamiento o superiores 18-24 meses después de descontinuación 1

Transición de bisfosfonatos a teriparatida:

• Efecto anabólico se mantiene pero puede estar algo atenuado y retrasado 1
• Estudio VERO confirmó eficacia similar en reducción de fracturas en usuarios previos de bisfosfonatos versus pacientes naive 1

NO usar teriparatida o abaloparatida inmediatamente después de denosumab:

• La DMO disminuye por 6-12 meses cuando se cambia de denosumab a teriparatida 6
• Puede considerarse agregar teriparatida a terapia continua con denosumab 6

Monitoreo del Tratamiento

• DMO basal: Columna lumbar y cadera; radio 1/3 si indicado 4
• Seguimiento: DMO cada 1-2 años hasta estabilización 4
• Marcadores de recambio óseo: Útiles para evaluar adherencia y eficacia 4
  • Reducciones significativas con antirresortivos
  • Aumentos significativos con terapia anabólica

Algoritmo de Decisión Práctica

Para paciente de muy alto riesgo sin contraindicaciones cardiovasculares:

1. Iniciar romosozumab × 12 meses
2. Transicionar a denosumab o bisfosfonatos (preferir denosumab para mayor ganancia de DMO)

Para paciente de muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular:

1. Iniciar teriparatida o abaloparatida × hasta 24 meses
2. Obligatoriamente transicionar a denosumab o bisfosfonatos

Para paciente con fractura durante bisfosfonatos:

1. Cambiar a romosozumab × 12 meses (si bajo riesgo CV)
2. Retornar a bisfosfonato potente o cambiar a denosumab

Trampa común: Nunca detener denosumab sin plan de transición inmediata a otro antirresortivo (bisfosfonatos, terapia hormonal o moduladores selectivos del receptor de estrógeno) 1