What are diverticula, diverticulosis, and diverticulitis, their symptoms, diagnosis, and treatment, and what are Meckel's diverticulum and cecal diverticulum?

Дивертикули, Дивертикулоза и Дивертикулит: Пълно Ръководство

Какво са дивертикулите?

Дивертикулите са структурни изпъкнали джобове в стената на дебелото черво, които се образуват когато лигавицата и подлигавицата се изпъкват през слаби места в мускулния слой, обикновено в местата където кръвоносните съдове проникват в чревната стена 1. Това са анатомични промени, които са изключително чести - дивертикулозата е една от най-често откриваните случайни находки при колоноскопия 1.

Терминология и дефиниции:

• Дивертикулоза: Наличие на дивертикули БЕЗ възпаление - пациентът е асимптоматичен
• Дивертикулит: Наличие на дивертикули С възпаление 2
• Неусложнен дивертикулит: Само локализирано възпаление
• Усложнен дивертикулит: Възпаление с абсцес, флегмон, фистула, обструкция, кървене или перфорация - среща се в около 12% от случаите 2, 3

Епидемиология

Приблизително 5-10% от пациентите с дивертикулоза развиват остър дивертикулит 2. Рискът нараства с възрастта 2. В САЩ се случват около 200,000 хоспитализации годишно за остър левостранен колоничен дивертикулит 2. Важно географско разпределение: левостранният дивертикулит преобладава в западните страни, докато десностранният е по-чест в азиатските страни 2.

Симптоми

Дивертикулоза:

• Повечето пациенти са напълно асимптоматични 1

Остър дивертикулит:

• Коремна болка - най-честият симптом, обикновено остро или подостро начало, локализирана в левия долен квадрант 3
• Треска 3
• Промяна в чревните навици 3
• Гадене без повръщане 3
• Повишени левкоцити и/или C-реактивен протеин 3

Важно предупреждение: Клиничното подозрение само по себе си е правилно само в 40-65% от случаите 3, затова образната диагностика е критична.

Диагностика

Образна диагностика:

При подозрение за дивертикулит, използвайте КТ на корема и таза с орален и интравенозен контраст - това е златният стандарт с чувствителност/специфичност 95% 3.

Кога да се направи КТ 2, 3:

• При диагностична несигурност при пациент със съмнение за остър левостранен колоничен дивертикулит
• При тежки презентации за оценка на потенциални усложнения
• При пациенти, които не се подобряват с терапия
• При имунокомпрометирани пациенти
• При множество рецидиви когато се обмисля профилактична операция

Алтернативни методи:

• Ехография: Избягва контраст и радиация, но е оператор-зависима, по-често използвана в Европа 3
• МРТ: Много чувствителна но по-малко специфична от КТ, обикновено не се използва в остра фаза 3
• Обикновена рентгенография: Не може да потвърди диагнозата, но е полезна за оценка на усложнения като перфорация или обструкция 3

Колоноскопия:

Колоноскопията трябва да се отложи с 6-8 седмици след остър епизод или до пълно разрешаване на острите симптоми, което е по-дълго 3.

Индикации за колоноскопия 3:

• Задължително след усложнен дивертикулит
• След първи епизод на неусложнен дивертикулит (освен ако не е направена качествена колоноскопия в последната 1 година)
• По-рано при наличие на алармени симптоми

Обосновка: Малигнено заболяване може да бъде погрешно диагностицирано като дивертикулит. Мета-анализ показва 1.9% разпространение на рак на дебелото черво при пациенти с дивертикулит - 7.9% при усложнен и 1.3% при неусложнен 3.

Лечение

Неусложнен остър дивертикулит:

Повечето пациенти с остър неусложнен левостранен колоничен дивертикулит трябва да се лекуват амбулаторно 2.

При селектирани пациенти с остър неусложнен левостранен колоничен дивертикулит, започнете лечение БЕЗ антибиотици 2, 3. Това е значителна промяна от класическия подход - скорошни доказателства показват, че при лек до умерен неусложнен дивертикулит антибиотиците може да не са толкова необходими, колкото първоначално се смяташе 1.

Усложнен дивертикулит:

• Интравенозни антибиотици 1
• Хирургия може да е необходима 1
• Перкутанно дрениране на абсцес при наличие на абсцес 2

Профилактика на рецидиви:

• Увеличаване на фибрите след атака на дивертикулит може да помогне за предотвратяване на бъдещи атаки 1
• 5-аминосалицилатни продукти, антибиотици и пробиотици са все още с неясна полза 1
• Дори при рецидивиращи епизоди, операцията може да не е необходима като профилактично лечение 1

Рискови фактори за избягване:

Рискови фактори за развитие на дивертикулит включват 1:

• Затлъстяване
• Тютюнопушене
• Нестероидни противовъзпалителни средства
• Кортикостероиди
• Опиати

Специални Видове Дивертикули

Мекелов Дивертикул (Meckel's Diverticulum):

Мекеловият дивертикул е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт, среща се при около 2-3% от населението 4. Това е истински дивертикул, който възниква на антимезентеричната страна на дисталния илеум, приблизително 60 см (2 фута) от илеоцекалната клапа 4.

Характеристики:

• Хетеротопна стомашна и панкреатична лигавица често се намират в дивертикула 4
• Предразполага към кървене и възпаление 4
• Повечето са асимптоматични, но 4-9% развиват усложнения 5

Усложнения 5, 4:

• Обструкция на тънкото черво
• Дивертикулит
• Кървене
• Исхемия
• Туморна формация

Диагностика 5:

• Meckel's scan (сцинтиграфия): Чувствителност 80-92% при деца, но 62-88% при възрастни
• Капсулна ендоскопия на тънкото черво: Диагностична стойност само до 50%
• Device-assisted ентероскопия: Чувствителност 84-100%, но е инвазивна
• КТ: Полезна за усложнения
• Често е необходима мултимодална комбинация от методи

Лечение 5:

• Дефинитивното лечение за симптоматичен Мекелов дивертикул е хирургична резекция
• Управлението на асимптоматични случаи е противоречиво - скорошен систематичен преглед фаворизира резекция на случайно открит Мекелов дивертикул 5

Ценкеров Дивертикул (Zenker's Diverticulum):

Ценкеровият дивертикул е дивертикул на хранопровода 6. Това е различна ентитет от колоничните дивертикули и се локализира в горната част на храносмилателния тракт.

Други Редки Дивертикули 7, 8:

• Цекални и десностранни колонични дивертикули: По-чести в Азия
• Гигантски колонични дивертикули: Рядък вариант
• Дивертикули на тънкото черво:
  • Най-често в дуоденума 8
  • Рядко в йеюнума и илеума 8
  • Могат да причинят обструктивна жълтеница (синдром на Lemmel) при дуоденален дивертикул 8

Рецидиви

Сред пациентите с индексен или втори епизод на остър дивертикулит, докладваната честота на рецидив на 10 години е съответно 22% или 55% 2.

Важни Клинични Предупреждения

• Не разчитайте само на клинична преценка - образната диагностика е критична за точна диагноза
• Малигненото заболяване може да имитира дивертикулит - затова колоноскопията след епизод е важна
• Не всички пациенти се нуждаят от антибиотици - селективният подход при неусложнен дивертикулит е подкрепен от съвременни доказателства
• Не всички рецидиви изискват операция - хирургията като профилактика е противоречива