Tambahkan Olanzapine sebagai Lini Kedua
Untuk pasien yang masih muntah meskipun sudah mendapat metoclopramide dan ondansetron, tambahkan olanzapine 5-10 mg per oral sekali sehari sebagai antiemetik lini kedua. 1, 2
Rasional Berdasarkan Pedoman
Pedoman ASCO 2017 dan NCCN 2017 secara konsisten merekomendasikan olanzapine sebagai terapi breakthrough untuk mual muntah yang tidak terkontrol dengan antiemetik standar 1, 2. Prinsip dasar penanganan breakthrough adalah menambahkan satu agen dari kelas obat yang berbeda, bukan mengganti atau meningkatkan dosis obat yang sudah ada 2.
Mengapa Olanzapine?
- Efikasi terbukti superior: Studi menunjukkan olanzapine lebih efektif dibanding metoclopramide untuk breakthrough nausea dan vomiting (70% vs 31% bebas muntah, p<0.01) 1
- Kelas obat berbeda: Sebagai antipsikotik atipikal, olanzapine bekerja melalui mekanisme berbeda dari metoclopramide (antagonis dopamin) dan ondansetron (antagonis 5-HT3) 2
- Profil keamanan baik: Tidak ada efek samping grade 3-4 yang dilaporkan, dan sedasi tidak berbeda bermakna 1
Algoritma Penanganan Bertahap
Langkah 1: Re-evaluasi
Sebelum menambah obat, pastikan:
- Risiko emetik kemoterapi sudah dinilai dengan benar
- Status penyakit dan kondisi komorbid diperiksa
- Obat-obatan lain yang dapat menyebabkan mual dievaluasi
- Regimen terbaik untuk risiko emetik sudah diberikan 1
Langkah 2: Tambahkan Olanzapine
- Dosis: 5-10 mg per oral sekali sehari 2
- Kategori bukti: Kategori 1 (bukti terkuat) 2
- Lanjutkan metoclopramide dan ondansetron - jangan hentikan obat yang sudah ada 1, 2
Langkah 3: Jika Masih Gagal dengan Olanzapine
Jika pasien sudah mendapat olanzapine namun masih muntah, pertimbangkan menambahkan agen dari kelas berbeda 1, 2:
Pilihan tambahan (urutan tidak menunjukkan preferensi):
- Antagonis NK1 (aprepitant/fosaprepitant)
- Benzodiazepin: Lorazepam 0.5-2 mg setiap 6 jam 2
- Steroid: Dexamethasone 12 mg per hari 2
- Cannabinoid: Dronabinol 5-10 mg setiap 4-6 jam atau Nabilone 1-2 mg dua kali sehari 2
- Antipsikotik lain: Haloperidol 0.5-2 mg setiap 4-6 jam 2
- Fenotiazin: Prochlorperazine atau promethazine 2
Peringatan Penting
Jangan Kombinasikan Metoclopramide + Ondansetron Tanpa Indikasi Jelas
Meskipun satu studi bariatrik menunjukkan kombinasi ini efektif 3, studi pada kemoterapi dosis tinggi cisplatin menunjukkan penambahan ondansetron ke metoclopramide tidak meningkatkan kontrol muntah 4. Ini menunjukkan bahwa reseptor 5-HT3 sudah terblokir efektif, dan muntah yang persisten dimediasi mekanisme lain 4.
Waspadai Efek Samping
- Metoclopramide: Risiko tardive dyskinesia meningkat dengan durasi >12 minggu, gejala ekstrapiramidal, sindrom neuroleptik maligna 5
- Ondansetron: Perpanjangan QT interval (monitor EKG pada pasien dengan kelainan elektrolit, gagal jantung, bradikaritmia), sindrom serotonin (terutama dengan obat serotonergik lain) 6
Pertimbangan Khusus
Jika pasien mendekati akhir hidup atau memiliki obstruksi usus, pendekatan berbeda mungkin diperlukan dengan kombinasi antikolinergik, octreotide, dan dexamethasone 7.
Monitoring Respons
Jika mual dan muntah terkontrol dengan breakthrough medication:
- Lanjutkan obat tersebut secara terjadwal (bukan PRN) 2
- Pertimbangkan meningkatkan terapi profilaksis ke level lebih tinggi untuk siklus kemoterapi berikutnya 2
Jika tidak ada respons, re-evaluasi dan pertimbangkan menambahkan agen dari kelas berbeda secara sekuensial 2.