Criteri Diagnostici di Laboratorio per l'Ipertiroidismo
La diagnosi di ipertiroidismo si basa su TSH soppresso (<0.01 mU/L) associato a elevazione di FT4 e/o T3, con il TSH che rappresenta il test di screening essenziale. 1
Valori Diagnostici Specifici
Ipertiroidismo Manifesto
- TSH: <0.01 mU/L (non rilevabile)
- FT4: elevato sopra il range di normalità
- T3 totale o FT3: elevato sopra il range di normalità
Nell'ipertiroidismo manifesto, tipicamente sia FT4 che T3 sono elevati 1. Tuttavia, nelle forme più lievi, il FT4 può essere normale con solo T3 elevato (cosiddetta "T3-tossicosi"), che può rappresentare gli stadi iniziali della malattia 1.
Ipertiroidismo Subclinico
- TSH: <0.1 mU/L ma rilevabile
- FT4: normale
- T3 totale o FT3: normale
Nota critica: Un TSH normale esclude quasi sempre l'ipertiroidismo, salvo rarissime eccezioni come adenomi TSH-secernenti o resistenza agli ormoni tiroidei 1.
Considerazioni Importanti sui Test
Interpretazione del TSH
Il TSH può rimanere soppresso per un mese o più dopo la risoluzione dell'ipertiroidismo, quindi deve essere interpretato con cautela e sempre insieme a FT4 e T3 1.
Misurazione degli Ormoni Tiroidei
- T4 e T3 totali: influenzati dalle proteine leganti (TBG, albumina, transtiretina)
- FT4 e FT3: preferibili ma gli assay per FT3 sono meno validati
- La misurazione di T3 totale è spesso preferita nella pratica clinica 1
Test Aggiuntivi per la Diagnosi Eziologica
- Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb): essenziali per confermare il morbo di Graves
- Circa 5% dei pazienti con Graves di nuova diagnosi sono TRAb negativi, specialmente nelle forme più lievi 1
Dosaggi dei Farmaci Antitiroidei
Metimazolo (Farmaco di Prima Scelta)
Il metimazolo deve essere utilizzato praticamente in tutti i pazienti che scelgono la terapia farmacologica per il morbo di Graves, con eccezioni limitate al primo trimestre di gravidanza, tempesta tiroidea, o reazioni minori al metimazolo in pazienti che rifiutano radioiodio o chirurgia 1.
Dosaggio Iniziale
- Ipertiroidismo lieve-moderato: 15-20 mg/die in dose unica 1, 2
- Ipertiroidismo severo (FT4 3-4 volte il limite superiore): 30-40 mg/die 2
- Gozzo voluminoso e/o ipertiroidismo severo: 30-40 mg/die 3
Dosaggio di Mantenimento
- 5-10 mg/die dopo raggiungimento dell'eutiroidismo 1, 3
- Vantaggio della monoassunzione giornaliera
- Rischio ridotto di effetti collaterali maggiori rispetto al propiltiouracile
Propiltiouracile (PTU)
Il PTU deve essere riservato esclusivamente a:
- Primo trimestre di gravidanza 1
- Tempesta tiroidea
- Pazienti con reazioni minori al metimazolo che rifiutano altre opzioni 1
Dosaggio
- 150-200 mg/die durante la gravidanza (dose più bassa possibile) 3
- PTU è chiaramente meno potente del metimazolo a dosi usuali 2
Attenzione: Il PTU comporta rischio di epatotossicità potenzialmente fatale, motivo per cui la FDA raccomanda di limitarne l'uso 1.
Durata del Trattamento
- Standard: 12-18 mesi 4, 5
- Pediatria: 24-36 mesi 4
- Trattamento prolungato: Può essere considerato per >60 mesi in pazienti con TRAb persistentemente elevati, con tassi di remissione fino all'85% a 4 anni 5, 6
Monitoraggio Durante il Trattamento
Prima di Iniziare la Terapia
- Emocromo completo con formula leucocitaria
- Profilo epatico (bilirubina e transaminasi) 1
Durante il Trattamento
- Funzione tiroidea mensile durante la gravidanza 1
- Valutazione regolare per sintomi di agranulocitosi o danno epatico
- I pazienti devono essere istruiti a interrompere immediatamente il farmaco in caso di: rash pruriginoso, ittero, artralgie, dolore addominale, nausea, affaticamento, febbre o faringite 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non trattare la soppressione transitoria del TSH mediata da hCG in gravidanza precoce con FT4 normale 1
- Non confondere l'ipertiroxinemia eutiroidea (elevazione di proteine leganti) con vero ipertiroidismo 1
- Non utilizzare PTU come prima scelta al di fuori del primo trimestre di gravidanza per il rischio epatotossico 1
- Adattare la dose iniziale alla severità biochimica: FT4 molto elevato richiede dosi più alte 2