How should growth hormone deficiency be reassessed and managed when an adolescent on growth hormone therapy transitions to adult care?

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Reevaluación de Hormona de Crecimiento en Adolescentes en Transición a Adulto

Los adolescentes con deficiencia de hormona de crecimiento (DGH) en tratamiento deben suspender la hormona de crecimiento por al menos 1 mes después de alcanzar la talla adulta, medir IGF-I, y realizar pruebas de estimulación solo si tienen DGH idiopática aislada; aquellos con deficiencias hipofisarias múltiples (≥3 hormonas), mutaciones genéticas conocidas, o lesiones estructurales NO requieren re-evaluación y deben continuar tratamiento directamente. 1

Algoritmo de Decisión para la Reevaluación

Paso 1: Identificar el Tipo de DGH

NO requieren re-evaluación (continuar tratamiento directamente):

  • Deficiencias hipofisarias múltiples (≥3 hormonas) 1
  • Mutaciones genéticas comprobadas (factores de transcripción) 2, 3
  • Lesiones estructurales hipotalámico-hipofisarias confirmadas radiológicamente 1
  • Anomalías congénitas de la región selar/supraselar 1
  • Historia de cirugía o radioterapia en región hipotalámico-hipofisaria 1

SÍ requieren re-evaluación:

  • DGH idiopática aislada 2, 1
  • DGH con solo 1-2 deficiencias hormonales adicionales 1

Paso 2: Protocolo de Reevaluación (para quienes la requieren)

Timing:

  • Suspender hormona de crecimiento por mínimo 1 mes después de completar crecimiento lineal 1
  • Crecimiento completado = velocidad <2 cm/año O edad ósea 15 años (mujeres) / 17 años (varones) 2

Evaluación inicial:

  • Medir IGF-I después del mes de suspensión 2, 1
  • Si IGF-I <0 SDS (o <-2 SDS según algunas fuentes), proceder a pruebas de estimulación 2

Pruebas de estimulación recomendadas:

  1. Primera opción: Prueba de tolerancia a la insulina (ITT) - punto de corte <6 μg/L en adolescentes/adultos jóvenes 1
  2. Segunda opción: Prueba GHRH-arginina (actualmente con disponibilidad limitada) 1
  3. Tercera opción: Prueba de glucagón si ITT contraindicada o GHRH no disponible 1

Consideración crítica: Los puntos de corte en adolescentes y adultos jóvenes pueden ser más altos que en adultos mayores (19.0 μg/L para GHRH-arginina, 6.1 μg/L para ITT) 1

Paso 3: Decisión de Tratamiento

Continuar tratamiento si:

  • DGH confirmada en re-evaluación 1
  • IGF-I bajo persistente 1
  • Presencia de cualquier criterio de "NO requiere re-evaluación" mencionado arriba

Justificación para continuar tratamiento en transición: La maduración esquelética y muscular completa ocurre años después del cierre epifisario - las mujeres alcanzan masa ósea pico en sus 20s tempranos, los hombres en sus 20s medios 4. La interrupción del tratamiento durante este período crítico resulta en:

  • Reducción de densidad mineral ósea 3, 5
  • Disminución de masa magra 3
  • Aumento de masa grasa 3
  • Deterioro del perfil lipídico 2, 3
  • Falta de progresión del dimorfismo sexual normal 2
  • Desarrollo de resistencia a la insulina y esteatosis hepática 2

Manejo del Tratamiento en Transición

Dosis inicial:

  • Comenzar con 0.2-0.5 mg/día subcutánea (equivalente a 12.5 μg/kg/día) 3, 4
  • Esta dosis es significativamente menor que las dosis pediátricas

Titulación:

  • Ajustar según niveles de IGF-I, manteniendo en rango medio-alto normal (dentro de +1 DE) 4
  • Considerar género, edad, IMC y estado estrogénico 1
  • Monitoreo cada 1-2 meses durante titulación, luego semestralmente 1

Duración del tratamiento:

  • Mínimo hasta mediados de los 20s para completar maduración esquelética/muscular 4
  • En DGH idiopática: reevaluar necesidad de tratamiento de por vida después de alcanzar masa ósea pico 4
  • En deficiencias hipofisarias múltiples: tratamiento indefinido 4

Trampas Comunes a Evitar

  1. No suspender tratamiento prematuramente: El cierre epifisario NO es el final del proceso de maduración 2, 3

  2. No usar dosis pediátricas en transición: Las dosis adultas son mucho menores y requieren ajuste individualizado 3, 4

  3. No confiar solo en IGF-I normal para excluir DGH: Un IGF-I normal no excluye DGH, especialmente con IMC elevado 1

  4. No olvidar que la mayoría con DGH idiopática NO persisten: Hasta 80-90% de pacientes con DGH idiopática aislada normalizan su respuesta a GH en la re-evaluación 2, 6

  5. No realizar pruebas innecesarias: Los pacientes con lesiones estructurales, mutaciones genéticas o deficiencias múltiples NO necesitan re-evaluación con pruebas de estimulación 1

Monitoreo Durante Tratamiento

Evaluaciones obligatorias:

  • IGF-I periódicamente 4
  • Función tiroidea y adrenal 1
  • Glucosa/HbA1c (la GH puede aumentar resistencia a insulina) 1
  • Densitometría ósea (DXA) al año de reiniciar tratamiento 4
  • Composición corporal 4

Contraindicaciones absolutas:

  • Malignidad activa 1

References

2
Guideline

approach to the patient: case studies in pediatric growth hormone deficiency and their management.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2023

3
Research

Growth Hormone Deficiency in the Transition Age.

Endocrine development, 2018

5
Research

Transition care of patients with growth hormone deficiency from pediatric endocrinologists to adult endocrinologists.

Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 2012

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