Tratamiento de Emergencia para Convulsiones en Niños
Tratamiento Inicial de Primera Línea
Para neonatos (menores de 1 mes), el fenobarbital debe ser el medicamento anticonvulsivo de primera línea independientemente de la etiología de las convulsiones 1. Esta recomendación se basa en las guías más recientes de la ILAE (2023) con alto nivel de consenso.
Para niños mayores de 1 mes con estado epiléptico convulsivo, las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea establecido:
- Midazolam intramuscular (si no hay acceso IV disponible) - Nivel A de evidencia 2
- Lorazepam intravenoso - Nivel A de evidencia 3, 2
- Diazepam intravenoso - Nivel A de evidencia 2
En niños, no existe diferencia significativa en efectividad entre lorazepam IV y diazepam IV 2. El midazolam IM tiene efectividad superior al lorazepam IV cuando no hay acceso venoso establecido 2.
Vías Alternativas en Niños (Probablemente Efectivas - Nivel B)
- Diazepam rectal
- Midazolam intranasal
- Midazolam bucal 2
Consideraciones Especiales en Neonatos
Canalopatías Sospechadas
Si existe historia familiar positiva de canalopatía, un bloqueador de canales de sodio (fenitoína o carbamazepina) debe ser el anticonvulsivo de primera línea en lugar de fenobarbital 1. Esta es una excepción importante a la regla general.
Tratamiento de Segunda Línea
En Neonatos
Para neonatos que no responden a fenobarbital, fenitoína o levetiracetam pueden usarse como segunda línea para la mayoría de etiologías (encefalopatía hipóxico-isquémica, accidente cerebrovascular, hemorragia) 1. Otras opciones menos favorables incluyen midazolam o lidocaína.
Situaciones específicas en neonatos:
- Si se sospecha canalopatía por características clínicas o EEG: usar bloqueador de canales de sodio (fenitoína o carbamazepina) 1
- Si hay trastornos cardíacos: preferir levetiracetam 1
- Si no responde a segunda línea sin etiología identificada: intentar piridoxina (vitamina B6) como complemento 1
En Niños Mayores (Estado Epiléptico Convulsivo)
La evidencia muestra que la segunda terapia es menos efectiva que la primera, y la tercera sustancialmente menos efectiva 2. Esto subraya la importancia crítica del tratamiento temprano y agresivo.
Las opciones de segunda línea incluyen:
Aspectos Críticos de Seguridad
La depresión respiratoria es más baja en pacientes tratados con benzodiazepinas que en aquellos tratados con placebo, indicando que los problemas respiratorios son consecuencia importante del estado epiléptico no tratado, no solo del tratamiento 2. Los síntomas respiratorios y cardíacos son los eventos adversos más comunes con anticonvulsivos IV 2.
Principios de Manejo Temporal
Las convulsiones que duran más de 5 minutos requieren tratamiento farmacológico inmediato 3, 2. La mayoría de las convulsiones febriles se detienen espontáneamente en minutos, pero si no lo hacen, se necesita tratamiento de emergencia con benzodiazepinas 4.
Advertencias Importantes
- Nunca prescribir benzodiazepinas o anticonvulsivos para convulsiones funcionales sin epilepsia coexistente u otra indicación 5
- En neonatos con convulsiones agudas provocadas que responden al tratamiento, descontinuar la farmacoterapia antes del alta hospitalaria para minimizar la exposición innecesaria 1
- El fenobarbital debe usarse por la duración más corta posible debido a potenciales efectos adversos 1
- El tratamiento de todas las convulsiones (electroencefalográficas y electroclínicas) se asocia con mejor resultado del neurodesarrollo y reduce la probabilidad de epilepsia posterior 1
Algoritmo de Decisión Práctica
Identificar edad del paciente:
- Neonato (< 1 mes): Fenobarbital primera línea
- Niño (> 1 mes): Benzodiazepina primera línea
Evaluar acceso vascular:
- Con acceso IV: Lorazepam o diazepam IV
- Sin acceso IV: Midazolam IM
Si no responde a primera línea:
- Neonatos: Fenitoína/levetiracetam (considerar etiología específica)
- Niños: Fenitoína/fosfenitoína o fenobarbital
Actuar rápidamente: Cada línea de tratamiento subsecuente es menos efectiva 2