What fractures are possible with a supination injury of the ankle?

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Supinationstrauma des Sprunggelenks: Mögliche Frakturen

Bei einem Supinationstrauma des Sprunggelenks sind folgende Frakturen möglich: vertikale Fraktur des Innenknöchels (Malleolus medialis), transversale Fraktur des Außenknöchels (Malleolus lateralis) distal, Fraktur des lateralen Talus-Processus (Snowboarder-Fraktur), Avulsionsfrakturen der Fibula, und in 42% der Fälle mit dislozierter medialer Malleolusfraktur eine marginale Plafond-Impressionsfraktur der Tibia 1.

Frakturmuster nach Lauge-Hansen Klassifikation

Supinations-Adduktions-Frakturen (SAD)

Die SAD-Frakturen entstehen durch Inversionskräfte bei supiniertem Fuß und zeigen charakteristische Muster 2:

  • Mediale Malleolusfraktur: Vertikale Fraktur durch Kompressionskräfte
  • Laterale Malleolusfraktur: Transversale Fraktur distal am Außenknöchel durch Zugkräfte
  • Plafond-Impressionsfraktur: Bei 66% der SAD-Frakturen liegt eine Gelenkimpression vor, besonders bei dislozierten vertikalen Innenknöchelfrakturen (42% zeigen marginale Plafond-Impression) 2, 1

Supinations-Außenrotations-Frakturen (SER)

Bei SER-Mechanismus mit Außenrotation des Fußes 3:

  • Laterale Malleolusfraktur: Spiralförmig oder schräg, typischerweise höher gelegen
  • Syndesmosenverletzung: Häufig assoziiert, besonders wenn die Frakturlinie am posterioren Kortex >40,35 mm hoch liegt oder die Peak-Höhe >55,34 mm beträgt 3
  • Mediale Strukturen: Deltabandruptur oder mediale Malleolusfraktur möglich

Häufig übersehene Frakturen

Lateraler Talus-Processus ("Snowboarder-Fraktur")

Diese Fraktur wird in 40-50% der Fälle auf Standardröntgenbildern übersehen 4. Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich bei Schwellung inferior des Außenknöchels - dies wird oft fälschlicherweise als laterale Sprunggelenksdistorsion diagnostiziert 4.

Intraepiphyseale distale Fibulafrakturen (Ogden Typ 7)

Bei pädiatrischen Patienten mit Supinations-Inversionstrauma können vollständig intraepiphyseale Frakturen auftreten, die von der Gelenkfläche durch den epiphysealen Knorpel verlaufen ohne Beteiligung der Wachstumsfuge 5.

Distale Fibula-Avulsionsfrakturen

Bei 26% der Patienten mit lateraler Sprunggelenksdistorsion kann eine okkulte Fibulafraktur mittels spezieller ATFL-Aufnahme identifiziert werden 4.

Begleitverletzungen

Bandverletzungen

Wichtiger Fallstrick: Bei SAD Stage 2 Frakturen kann trotz adäquater Frakturstabilisierung eine okkulte ATFL-Ruptur vorliegen, die eine Talusreposition verhindert 6. Dies erfordert intraoperative Fluoroskopie-Kontrolle und ggf. erweiterte Exploration.

Syndesmosenverletzungen

Bei SER-Frakturen mit hoher und steiler lateraler Malleolusfraktur (Inklinationswinkel >55,6°) besteht hohes Risiko für Syndesmosenverletzung 3. Der intraoperative Cotton-Test ist zur Verifizierung erforderlich.

Diagnostisches Vorgehen

Initiale Bildgebung

Röntgen in drei Ebenen (a.p., lateral, Mortise-Aufnahme) ist die Erstlinien-Bildgebung bei positiven Ottawa Ankle Rules 4:

  • Unfähigkeit, unmittelbar nach Trauma zu belasten
  • Druckschmerz über Malleolen, Talus oder Kalkaneus
  • Unfähigkeit, 4 Schritte in der Notaufnahme zu gehen

Spezialaufnahmen bei Verdacht

  • Broden-Aufnahme: Bei Verdacht auf laterale Talus-Processus-Fraktur (30-45° Innenrotation bei gebeugtem Knie) 4
  • Gravity-Stress-Aufnahme: Zuverlässiger als manuelle Stressaufnahmen bei SER-Verletzungen mit Verdacht auf Deltabandruptur 4
  • Belastungsaufnahmen: Wichtig zur Stabilitätsbeurteilung - medialer Clear Space <4 mm bestätigt Stabilität 4

Weiterführende Bildgebung

CT ohne Kontrastmittel ist indiziert bei 4:

  • Komplexen Frakturen zur Beurteilung von Dislokation, Trümmerung und intraartikulärer Ausdehnung
  • Posteriorer Malleolusfraktur und posterioren Pilon-Varianten
  • Subtalar- und Talusfrakturen wegen komplexer Anatomie

MRT ohne Kontrastmittel bei 4:

  • Persistierenden Schmerzen nach negativem Röntgen (okkulte Frakturen mit Knochenmarködem)
  • Verdacht auf Bandverletzungen (ATFL am häufigsten betroffen)
  • Talusfrakturen (erhöhtes Osteonekrose-Risiko)

Klinische Warnsignale

Hämatom nach 2 Wochen korreliert signifikant mit Arbeitsunfähigkeit 7. Druckschmerz am ATFL nach 2 Wochen ist signifikant assoziiert mit persistierendem Instabilitätsgefühl nach 9 Monaten (p=0,011) 7. Patienten mit Hämatom UND Instabilitätsgefühl nach 2 Wochen haben persistierende Instabilität bei Nachuntersuchung 7.

References

3
Research

3D Mapping of the Lateral Malleolus Fractures for Predicting Syndesmotic Injuries in Supination External Rotation Type Ankle Fractures.

The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, 2022

4
Guideline

acr appropriateness criteria® acute trauma to the ankle.

Journal of the American College of Radiology, 2020

5
Research

Management of Pediatric Supination-inversion Ankle Injuries Involving Distal Tibia and Intraepiphyseal Distal Fibula Fractures.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Global research & reviews, 2024

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