Should oral tacrolimus be discontinued before surgery because of infection risk?

A suspensão do tacrolimus oral antes de cirurgia depende da condição clínica subjacente do paciente

Para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) não grave submetidos a artroplastia total de quadril ou joelho, o tacrolimus deve ser suspenso 1 semana antes da cirurgia; porém, para pacientes com LES grave, o tacrolimus deve ser continuado durante todo o período cirúrgico. 1, 2

Recomendações Baseadas na Condição Clínica

Pacientes com LES Grave

• Continuar o tacrolimus durante todo o período perioperatório 1, 2
• Esta recomendação baseia-se na preocupação de que a suspensão pode precipitar crises graves da doença com risco de dano orgânico permanente
• A evidência indireta vem de pacientes transplantados que continuam terapia anti-rejeição durante cirurgias 3
• O risco de crise do LES grave supera o risco de infecção nesta população

Pacientes com LES Não Grave

• Suspender o tacrolimus 1 semana antes da cirurgia 1, 2
• Pacientes com LES não grave não estão em risco de dano orgânico permanente caso apresentem crise
• A suspensão permite algum retorno da função imunológica normal
• Reiniciar 3-5 dias após a cirurgia na ausência de complicações de cicatrização ou infecção 3
• Monitoramento cuidadoso pós-operatório permite reinício antes de crises clínicas

Pacientes Transplantados

Para pacientes transplantados renais, hepáticos ou cardíacos:

• Não suspender o tacrolimus perioperatoriamente 4, 5, 6
• O tacrolimus é essencial para prevenir rejeição do enxerto
• A bula da FDA especifica que o tacrolimus deve ser continuado, com ajustes de dose baseados em monitoramento terapêutico 6
• Níveis terapêuticos devem ser mantidos dentro das faixas recomendadas (variando de 4-20 ng/mL dependendo do órgão e tempo pós-transplante) 6

Considerações sobre Risco de Infecção

Evidência do Risco

O tacrolimus está associado a risco aumentado de infecções devido à imunossupressão 7:

• Infecções do trato urinário são as complicações infecciosas mais frequentes
• Infecções oportunistas (citomegalovírus, BK vírus) podem ocorrer
• O risco é dose-dependente e relacionado ao grau de imunossupressão

Balanceamento de Riscos

A decisão de suspender não deve ser baseada apenas no risco de infecção, mas sim no equilíbrio entre:

• Risco de crise da doença de base (especialmente em LES grave)
• Risco de rejeição (em transplantados)
• Risco de infecção perioperatória
• Tipo e complexidade da cirurgia

Um estudo recente em doença de Crohn mostrou que o tacrolimus perioperatório não aumentou complicações infecciosas pós-operatórias 8, sugerindo que o uso perioperatório pode ser seguro em contextos selecionados.

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não suspender automaticamente em todos os pacientes - a decisão deve ser individualizada baseada na condição subjacente
2. Não confundir com outros imunossupressores - as recomendações para tacrolimus diferem de outros agentes (por exemplo, inibidores JAK devem ser suspensos 3 dias antes) 1, 2
3. Não esquecer de reiniciar - em pacientes com LES não grave, o reinício precoce (3-5 dias) é crucial para prevenir crises 3
4. Não ignorar interações medicamentosas - o tacrolimus tem múltiplas interações via CYP3A4 que podem afetar níveis perioperatórios 6, 9

Algoritmo de Decisão

1. Identificar a indicação do tacrolimus:

   • Transplante de órgão sólido → Continuar
   • LES grave → Continuar
   • LES não grave → Suspender 1 semana antes
   • Outras doenças reumatológicas → Seguir diretrizes específicas

2. Se suspender:

   • Parar 7 dias antes da cirurgia
   • Monitorar sinais de crise da doença
   • Reiniciar 3-5 dias após cirurgia se sem complicações

3. Se continuar:

   • Manter monitoramento de níveis terapêuticos
   • Vigilância aumentada para infecções
   • Ajustar dose conforme função renal 6