Terapi Meningitis Bakterial dengan Ventrikulomegali dan Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Anak
Anak dengan meningitis bakterial disertai ventrikulomegali dan peningkatan tekanan intrakranial memerlukan terapi antibiotik empiris segera (vankomisin dikombinasi dengan sefotaksim atau seftriakson), deksametason adjuvan, dan manajemen tekanan intrakranial agresif yang dipandu oleh monitoring TIK invasif.
Terapi Antibiotik Empiris
Untuk anak ≥1 bulan dengan meningitis bakterial, berikan kombinasi vankomisin dengan sefotaksim atau seftriakson segera 1. Rekomendasi ini berdasarkan kekhawatiran bahwa interpretasi pewarnaan Gram CSS bergantung pada keahlian pembaca, dan kombinasi ini mencakup patogen tersering pada kelompok usia ini 1.
- Jika pewarnaan Gram menunjukkan basil gram-positif, tambahkan ampisilin ke regimen standar 1
- Jangan tunda antibiotik sambil menunggu CT scan atau hasil kultur
Deksametason Adjuvan
Berikan deksametason sebagai terapi adjuvan karena terbukti menurunkan mortalitas pada meningitis bakterial akut 2. Ini merupakan terapi standar yang harus diberikan bersamaan dengan antibiotik.
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Monitoring TIK Invasif
Pasang alat monitoring TIK invasif (intraparenkim atau ventrikulostomi) pada anak dengan tanda klinis dan radiologis peningkatan TIK. Pendekatan berbasis target TIK terbukti meningkatkan survival pada kasus meningitis bakterial berat 3, 4, 5.
Indikasi monitoring TIK:
- Penurunan kesadaran (koma)
- Tanda herniasi (pupil dilatasi unilateral, posturing)
- Ventrikulomegali pada CT scan
- Tekanan pembukaan LP >45 mmHg 4
Terapi Penurunan TIK Bertahap
Gunakan pendekatan bertahap untuk menurunkan TIK:
Elevasi kepala 30 derajat dan posisi kepala midline
Sedasi dan analgesia adekuat
Hiperventilasi ringan (target PaCO₂ 30-35 mmHg) - hanya sebagai tindakan sementara
Salin hipertonik sebagai terapi lini pertama untuk TIK tinggi
- Gunakan bolus salin hipertonik 7,5% atau infusi kontinyu 3% 6
- Salin hipertonik harus digunakan sebagai pengganti mannitol, bukan bersamaan 6
- Efektif menurunkan TIK (Grade A evidence) meskipun belum terbukti meningkatkan outcome neurologis 6
- Monitor natrium serum ketat, jangan biarkan melebihi 170 mmol/L 6
Drainase CSS melalui ventrikulostomi eksternal jika terpasang 3, 7
Intervensi Bedah
Jika terapi medis maksimal gagal mengendalikan hipertensi intrakranial berat, lakukan kraniotomi dekompresi segera 3. Studi kasus menunjukkan hemicraniectomy luas dengan ventrikulostomi pada TIK awal 60 mmHg menghasilkan outcome neurologis jangka panjang yang baik 3.
Untuk kasus dengan empiema intraventrikular atau ventrikulitis berat, pertimbangkan:
- Drainase ventrikular eksternal untuk mengurangi tekanan dan mengeluarkan material purulen 7
- Lavase neuroendoskopik untuk pembersihan intraventrikular langsung 7
- VP shunt setelah infeksi terkontrol untuk mengatasi hidrosefalus 7
Pertimbangan Khusus Ventrikulomegali
Ventrikulomegali pada CT scan tanpa bukti klinis peningkatan TIK bukan indikasi intervensi bedah 8. Studi menunjukkan pembesaran ventrikel progresif dapat terjadi tanpa peningkatan TIK persisten, meskipun TIK tinggi biasanya ada pada fase awal penyakit 8. Faktor selain tekanan persisten tampaknya menyebabkan ventrikulomegali pada beberapa kasus 8.
Pitfall yang Harus Dihindari
- Jangan tunda antibiotik untuk menunggu CT scan atau LP jika ada kontraindikasi
- Jangan abaikan tanda herniasi dini - kematian akibat herniasi paling sering terjadi dalam minggu pertama 2
- Jangan gunakan mannitol bersamaan dengan salin hipertonik - gunakan salah satu saja 6
- Jangan menunda kraniotomi dekompresi jika terapi medis gagal - keputusan bedah harus dipercepat dengan evaluasi TIK akurat 3
Pendekatan terstruktur berbasis monitoring TIK dan normalisasi TIK agresif menunjukkan penurunan mortalitas pada studi observasional 2, 5. Rerata TIK secara signifikan lebih tinggi dan CPP menurun drastis pada pasien yang meninggal dibanding yang bertahan hidup 5.