What is the appropriate urgent evaluation and management for a patient who has had three days of nausea, emesis, headache, and vertigo, and now presents with persistent vertigo only, without focal neurologic deficits or fever?

Avaliação e Manejo de Vertigem Persistente

Este paciente com síndrome vestibular aguda (vertigem persistente por 3 dias) sem déficits neurológicos focais ou febre requer exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) realizado por profissional treinado para distinguir causa periférica benigna de AVC de circulação posterior, sendo que a ausência de déficits focais NÃO exclui AVC.

Contexto Crítico da Apresentação

Este paciente apresenta síndrome vestibular aguda (SVA) - vertigem persistente com duração >24 horas que inicialmente incluía náusea, vômitos e cefaleia 1. A resolução dos sintomas associados mas persistência da vertigem ainda caracteriza SVA.

O Perigo Oculto: AVC Sem Déficits Focais

A ausência de déficits neurológicos focais é enganosa e perigosa:

• 75-80% dos pacientes com SVA causada por infarto NÃO apresentam déficits neurológicos focais 1
• 11% dos pacientes com vertigem persistente aguda sem sinais neurológicos focais têm infarto agudo em TC ou RM 1
• Em coortes de alto risco vascular, até 75% dos casos de SVA são cerebrovasculares 1
• A prevalência de doença cerebrovascular em SVA é aproximadamente 25% (comparado a 4% em todos os pacientes com tontura) 1

Abordagem Diagnóstica Estruturada

1. Exame HINTS (Prioritário)

Se disponível profissional treinado em HINTS:

• Realizar exame HINTS completo (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)
• HINTS realizado por especialistas treinados tem sensibilidade de 100% vs 46% da RM precoce para detectar infarto 1
• Se HINTS completo for consistente com vertigem periférica: nenhum paciente teve anormalidades em TC/RM em estudo com 610 pacientes 1

ATENÇÃO: HINTS realizado por médicos de emergência sem treinamento especial é impreciso e não é padrão de cuidado em 2023 2. Resultados mistos quando aplicado por não-especialistas 1, 2.

2. Exame Complementar ao HINTS

• Teste do "finger rub" (fricção dos dedos): auxilia adicionalmente na exclusão de AVC em pacientes com nistagmo 2
• Avaliação da gravidade da instabilidade de marcha: em pacientes SEM nistagmo 2
• Avaliação de audição: perda auditiva unilateral sugere causas periféricas específicas ou pode indicar AVC (HINTS Plus) 3

3. Causas Periféricas Benignas Mais Comuns

Em pacientes com SVA e exame neurológico normal:

• Neurite vestibular (mais comum)
• Labirintite
• Nenhuma dessas apresenta achados em TC 1

4. Decisão sobre Neuroimagem

NÃO realizar TC de crânio:

• Taxa de detecção de patologia do SNC em pacientes com exame neurológico normal é <1% 1
• TC tem sensibilidade muito baixa para infartos de fossa posterior 2
• Recomendação forte: não usar TC de crânio 2

Indicações para RM:

• Se HINTS não disponível ou profissional não treinado
• Se HINTS central ou equívoco 2
• Como teste confirmatório em exames centrais 2
• RM com difusão é preferida, mas pode ter falso-negativo em até 20% (ou 50% para pequenos infartos de tronco cerebral) precocemente 4
• NÃO usar RM de rotina como teste de primeira linha se HINTS por profissional treinado está disponível 2

Algoritmo de Decisão

Paciente com vertigem persistente (>24h) sem déficits focais
                    ↓
         Profissional treinado em HINTS disponível?
                    ↓
        SIM                              NÃO
         ↓                                ↓
    Realizar HINTS                   Considerar RM
         ↓                           (difusão preferida)
    Periférico?                           ↓
         ↓                          Avaliar fatores de risco
    SIM      NÃO/Equívoco           vascular e sinais sutis
     ↓            ↓
Diagnóstico   RM confirmatória
clínico

Fatores de Risco que Aumentam Probabilidade de AVC

• Idade avançada
• Hipertensão, diabetes, dislipidemia
• Fibrilação atrial
• Tabagismo
• AVC prévio ou AIT
• Em coortes de alto risco vascular: até 75% dos casos de SVA são cerebrovasculares 1

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Assumir que ausência de déficits focais = causa benigna - Este é o erro mais perigoso
2. Confiar em TC de crânio - Sensibilidade inadequada para fossa posterior
3. Aplicar HINTS sem treinamento adequado - Leva a erros diagnósticos
4. Não considerar enxaqueca vestibular - Pode mimetizar SVA, geralmente com cefaleia e fotofobia/fonofobia 1
5. Ignorar causas raras mas graves: hemorragia cerebelar, esclerose múltipla (4% dos casos de SVA), processos autoimunes/infecciosos 1

Manejo Específico

Se causa periférica confirmada (neurite vestibular):

• Considerar corticosteroides de curto prazo 2
• Fisioterapia vestibular contribui para recuperação 3
• Supressores vestibulares apenas para alívio sintomático agudo (evidência mínima para uso prolongado) 3

Se suspeita ou confirmação de causa central:

• Internação para tratamento neurológico urgente 5
• Avaliação para terapia hiperaguda de AVC se apropriado 4