How should intestinal colic be evaluated and treated?

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Avaliação e Tratamento das Cólicas Intestinais

As cólicas intestinais devem ser avaliadas primeiro para excluir causas orgânicas graves através de história clínica direcionada e exame físico, seguido de investigação laboratorial e de imagem seletiva baseada em sinais de alarme; o tratamento subsequente depende da etiologia identificada ou do diagnóstico funcional estabelecido.

Abordagem Diagnóstica Inicial

História Clínica Direcionada

A avaliação deve focar em:

  • Características da dor: localização (epigástrica, periumbilical, difusa), relação com evacuações, mudanças na frequência ou forma das fezes 1
  • Padrão temporal: início agudo vs. crônico, duração dos episódios, horário de ocorrência
  • Sintomas associados: distensão abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, sangue nas fezes, perda de peso
  • Sinais de alarme: idade >50 anos (ou >40 anos com história familiar de câncer gastrointestinal), perda de peso não intencional, sangramento gastrointestinal, anemia, febre persistente 1, 2
  • História alimentar: intolerância a lactose, alergia a proteínas do leite, gatilhos dietéticos
  • Infecção prévia: história de gastroenterite aguda nos últimos meses 2

Exame Físico Essencial

Procurar especificamente:

  • Sinais vitais (taquicardia, febre sugerindo complicações)
  • Distensão abdominal, sensibilidade à palpação, sinais de peritonismo
  • Massas abdominais palpáveis
  • Sons intestinais (ausentes, hiperativos, metálicos)

Investigação Laboratorial e de Imagem

Testes Iniciais Obrigatórios

Para pacientes ≥25 anos com sintomas persistentes 1:

  • Hemograma completo: detectar anemia, leucocitose
  • Velocidade de sedimentação/PCR: avaliar processo inflamatório
  • Eletrólitos séricos e albumina: especialmente se diarreia ou vômitos
  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes
  • Parasitológico de fezes: em áreas endêmicas ou com diarreia predominante 1

Testes Adicionais Baseados no Quadro Clínico

Para sintomas com diarreia predominante 1:

  • Teste respiratório de hidrogênio para lactose
  • Sorologia para doença celíaca (se sintomas tipo SII sobrepostos) 2
  • Considerar biópsia intestinal para colite microscópica

Para dor como sintoma predominante 1:

  • Radiografia simples de abdome durante episódio agudo para excluir obstrução intestinal
  • Se negativa, considerar teste terapêutico com antiespasmódico

Para suspeita de obstrução intestinal 3:

  • TC de abdome e pelve com contraste IV é o exame de escolha (acurácia >90%)
  • Não usar contraste oral em obstrução de alto grau (risco de aspiração e atraso diagnóstico)
  • Procurar sinais de isquemia: realce anormal da parede intestinal, espessamento, edema mesentérico, pneumatose

Endoscopia Digestiva

Colonoscopia indicada 1:

  • Todos os pacientes >50 anos (rastreamento de câncer colorretal)
  • Pacientes <50 anos com: diarreia persistente, perda de peso, sangramento, anemia

Sigmoidoscopia flexível: alternativa em pacientes jovens sem sinais de alarme 1

Algoritmo de Tratamento por Etiologia

1. Síndrome do Intestino Irritável (SII)

Diagnóstico positivo quando presente dor abdominal recorrente ≥1 dia/semana nos últimos 3 meses, associada a ≥2 dos seguintes 1:

  • Relacionada à defecação
  • Mudança na frequência das evacuações
  • Mudança na forma das fezes

Tratamento estratificado por gravidade 1:

Sintomas leves:

  • Educação e reasseguramento sobre natureza benigna
  • Modificações dietéticas (evitar gatilhos identificados)
  • Fibras para constipação predominante
  • Loperamida para diarreia predominante

Sintomas moderados (com incapacidade funcional):

  • Dor predominante: antiespasmódicos (primeira linha)
  • Diarreia predominante: loperamida; se refratário, considerar teste para má absorção
  • Constipação predominante: fibras; se persistente, avaliar trânsito colônico

Sintomas graves (dor constante, incapacidade psicossocial):

  • Antidepressivos
  • Tratamento psicológico estruturado
  • Reavaliação em 3-6 semanas; se sem resposta, investigação adicional 1

2. Doença Inflamatória Intestinal

Doença de Crohn ileocolônica leve a moderada 4:

  • Primeira linha: mesalazina 4g/dia
  • Se falha ou doença moderada-grave: prednisolona 40mg/dia, redução gradual em 8 semanas
  • Doença ileocecal isolada: budesonida 9mg/dia (menos eficaz que prednisolona, mas menos efeitos colaterais)

Doença grave 4:

  • Internação hospitalar obrigatória
  • Hidrocortisona IV 400mg/dia ou metilprednisolona 60mg/dia
  • Metronidazol IV concomitante (difícil distinguir atividade de complicação séptica)
  • Monitorização: sinais vitais 4x/dia, hemograma e eletrólitos a cada 24-48h
  • Heparina subcutânea profilática
  • Manejo conjunto gastroenterologista-cirurgião

Colite ulcerativa distal ativa 4:

  • Terapia combinada (mais eficaz): mesalazina tópica + mesalazina oral
  • Se falha: adicionar prednisolona 40mg/dia oral
  • Redução gradual de corticoides em 8 semanas

3. Obstrução Intestinal

Apresentação aguda com dor cólica intermitente, distensão, vômitos 3:

  • TC abdome/pelve com contraste IV imediatamente (sem contraste oral)
  • Procurar sinais de isquemia (emergência cirúrgica): realce anormal, espessamento de parede, edema mesentérico, pneumatose

Obstrução de baixo grau/parcial 3:

  • Descompressão com sonda nasogástrica
  • Hidratação IV, correção eletrolítica
  • "Desafio com contraste hidrossolúvel": 100mL de contraste iodado diluído; radiografia em 8h e 24h
    • Se contraste atinge cólon em 24h: raramente necessita cirurgia
    • Se não atinge: considerar cirurgia

Obstrução de alto grau ou com isquemia: cirurgia urgente

4. Dispepsia Funcional

Quando sintomas epigástricos predominam 2:

  • Teste para H. pylori (respiratório ou fecal); erradicar se positivo
  • Endoscopia se idade >40 anos ou sinais de alarme
  • Se negativo: inibidor de bomba de prótons por 4-8 semanas
  • Explicar eixo cérebro-intestino, gatilhos dietéticos e de estresse

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não atrasar TC em suspeita de obstrução de alto grau: contraste oral aumenta risco de aspiração e não melhora acurácia diagnóstica 3

  2. Não usar simethicone para cólicas funcionais: sem evidência de eficácia consistente 5, 6

  3. Não prescrever dicyclomine em lactentes: contraindicado por efeitos adversos graves 5

  4. Não ignorar sinais de alarme: perda de peso + idade >60 anos requer TC urgente; disfagia + idade >55 anos requer endoscopia em 2 semanas 2

  5. Não usar corticoides sem distinguir SII de DII: história detalhada e marcadores inflamatórios são essenciais

  6. Não esquecer heparina profilática em DII grave: risco significativo de tromboembolismo 4

Reavaliação e Seguimento

  • SII: reavaliar em 3-6 semanas após início do tratamento; se sem melhora, investigação adicional baseada no subtipo 1
  • DII em remissão: terapia de manutenção vitalícia com aminossalicilatos, azatioprina ou mercaptopurina 4
  • Sintomas refratários: considerar causas alternativas (má absorção de sais biliares, supercrescimento bacteriano, estenoses fibróticas, dismotilidade) 4

References

3
Guideline

acr appropriateness criteria® suspected small-bowel obstruction.

Journal of the American College of Radiology, 2020

5
Research

Infantile Colic: Recognition and Treatment.

American family physician, 2015

6
Research

[Management of infantile colics].

Minerva pediatrica, 1996

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