Pooperacyjna radioterapia z jednoczasową chemioterapią cisplatyną jako leczenie pierwszej linii
U pacjenta z rakiem zatoki szczękowej po chemioterapii indukcyjnej TPF i operacji, standardem leczenia adjuwantowego jest radioterapia pooperacyjna z jednoczasową chemioterapią opartą na cisplatynie, szczególnie przy obecności czynników wysokiego ryzyka (margines R1 lub naciekanie pozatorebkowe węzłów chłonnych). 1
Algorytm postępowania pooperacyjnego
Ocena czynników ryzyka po operacji
Po zabiegu chirurgicznym należy ocenić następujące czynniki patologiczne:
- Margines resekcji (R0 vs R1 vs R2)
- Naciekanie pozatorebkowe węzłów chłonnych (extracapsular spread)
- Liczba zajętych węzłów chłonnych (>1)
- Naciekanie okołonerwowe
- Naciekanie naczyń limfatycznych
- Zaawansowanie pT (pT3-4)
Schemat leczenia w zależności od czynników ryzyka
Przy obecności czynników wysokiego ryzyka (R1 i/lub naciekanie pozatorebkowe):
- Radioterapia pooperacyjna 66 Gy z jednoczasową chemioterapią cisplatyną
- Cisplatyna w dawce 100 mg/m² co 3 tygodnie (dni 1,22,43) 1
- Alternatywnie: cisplatyna 40 mg/m² tygodniowo (wykazano non-inferiority w porównaniu z wysoką dawką) 1
Przy innych czynnikach ryzyka (pT3-4, >1 węzeł, naciekanie okołonerwowe/limfatyczne):
- Radioterapia pooperacyjna bez chemioterapii może być wystarczająca 1
Kluczowe zasady czasowe
Radioterapia pooperacyjna musi być rozpoczęta w ciągu 6-7 tygodni po operacji 1. Całkowity czas od operacji do zakończenia radioterapii powinien wynosić maksymalnie 11 tygodni 1. To krytyczne dla skuteczności leczenia.
Uwagi dotyczące chemioterapii indukcyjnej TPF
Chemioterapia indukcyjna TPF, którą pacjent już otrzymał, nie jest standardem w chorobie resekcyjnej 2. Jej rola została ponownie rozważona po wprowadzeniu schematów opartych na taksanach i platynie, ale nie zastępuje ona leczenia adjuwantowego po operacji 2.
Alternatywy przy przeciwwskazaniach do cisplatyny
Jeśli pacjent nie kwalifikuje się do cisplatyny 3:
- Karboplatyna z 5-fluorouracylem jako alternatywa
- Radioterapia sama (RT alone) pozostaje akceptowalną opcją, choć dane dotyczące skuteczności w populacji adjuwantowej są ograniczone 3
- Cetuksymab z radioterapią (choć dane są słabsze niż dla cisplatyny)
Pułapki i ostrzeżenia
- Nie opóźniać rozpoczęcia radioterapii - każdy tydzień opóźnienia pogarsza rokowanie
- Nie pomijać chemioterapii przy obecności R1 lub naciekania pozatorebkowego - dane z EORTC 22931 i RTOG 9501 jednoznacznie wykazały korzyść w przeżyciu 1
- Nie stosować schematów nieopartych na platynie w leczeniu adjuwantowym - brak dowodów na skuteczność
- Pacjent już otrzymał TPF indukcyjnie, co nie zmienia standardowego postępowania pooperacyjnego
Leczenie powinno być prowadzone w ośrodku referencyjnym z zespołem wielodyscyplinarnym 1.