Leczenie pierwszej linii w rozsiewie raka zatoki szczękowej
W przypadku przerzutowego lub nieresekcyjnego raka zatoki szczękowej, leczenie pierwszej linii powinno opierać się na pembrolizumabie w skojarzeniu z chemioterapią opartą na platynie i 5-FU, szczególnie gdy wymagane jest szybkie zmniejszenie guza, lub pembrolizumabie w monoterapii u pacjentów z ekspresją PD-L1 (CPS ≥1), gdy szybka odpowiedź nie jest konieczna.
Algorytm postępowania oparty na statusie PD-L1
Pacjenci z PD-L1 CPS ≥1:
Opcja 1 (preferowana przy objawach lub potrzebie szybkiej odpowiedzi):
- Pembrolizumab + cisplatyna lub karboplatyna + 5-FU 1
- Mediana przeżycia całkowitego: 13 miesięcy vs 10,7 miesiąca dla EXTREME
- Wskaźnik odpowiedzi obiektywnej: 36,3%
Opcja 2 (przy braku potrzeby szybkiej odpowiedzi):
- Pembrolizumab w monoterapii 1
- Mediana przeżycia całkowitego: 12,3 miesiąca (CPS ≥1) do 14,9 miesiąca (CPS ≥20)
- Lepiej tolerowana (działania niepożądane stopnia 3-5: 54,7% vs 83,3% dla EXTREME)
- Uwaga: Niższy wskaźnik odpowiedzi (19,1-23,3%) i krótszy PFS (3,2-3,4 miesiąca)
Pacjenci z PD-L1 CPS <1 lub przeciwwskazania do immunoterapii:
Standard opieki:
- Platyna/5-FU/cetuksymab (schemat EXTREME) 1
- Mediana przeżycia całkowitego: 10,1 miesiąca
- Wskaźnik odpowiedzi: 36%
Alternatywa:
- TPeX (cisplatyna/docetaksel/cetuksymab) 1
- Szczególnie przy niedoborze DPD
Kluczowe różnice w zatwierdzeniach regulacyjnych
FDA: Zatwierdził pembrolizumab + chemioterapia niezależnie od ekspresji PD-L1, oraz pembrolizumab w monoterapii dla CPS ≥1 1
EMA: Zatwierdził pembrolizumab z chemioterapią lub bez niej tylko dla pacjentów z CPS ≥1 1
Dane specyficzne dla raka zatoki szczękowej
Chociaż wytyczne EHNS-ESMO-ESTRO dotyczą głównie raka płaskonabłonkowego jamy ustnej, krtani, gardła i podgardla, rak zatoki szczękowej jest leczony według tych samych zasad jako część nowotworów głowy i szyi 1.
Najnowsze dane z praktyki klinicznej w Chinach pokazują, że u pacjentów z przerzutowym rakiem zatoki szczękowej:
- Inhibitory PD-1 + chemioterapia: ORR 26,7%, DCR 86,7% 2
- Mediana PFS: 5,1 miesiąca, mediana OS: 7,8 miesiąca
- Kluczowe odkrycie: Pacjenci z PD-L1 CPS ≥20 mieli znacząco dłuższy PFS (14,1 vs 3,9 miesiąca, p=0,031) 2
Istotne zastrzeżenia
Testowanie DPD jest obowiązkowe przed rozpoczęciem 5-FU 1
Testowanie PD-L1 metodą IHC (test zatwierdzony przez FDA) jest niezbędne do wyboru odpowiedniej strategii leczenia 1, 3
Brak danych porównawczych dotyczących pembrolizumab/platyna/5-FU vs cetuksymab/platyna/5-FU u pacjentów z CPS <1 1
Wpływ pembrolizumabu na przeżycie u pacjentów z CPS 1-19 wymaga dalszych wyjaśnień 1
W przypadku choroby oligoprzerzutowej, należy rozważyć leczenie miejscowe po odpowiedzi na leczenie systemowe 1
Profil bezpieczeństwa
Pembrolizumab w monoterapii ma znacząco lepszy profil bezpieczeństwa niż chemioterapia (działania niepożądane stopnia 3-5: 54,7% vs 83,3%), podczas gdy pembrolizumab + chemioterapia ma podobną toksyczność do EXTREME (83,3% vs 85,1%) 1.
Najczęstsze działania niepożądane w praktyce klinicznej obejmują: utratę apetytu (100%), wypadanie włosów (86%), niedokrwistość (67%) i neuropatię obwodową (67%) 2.