Vortioxetina para el Trastorno Depresivo Mayor en Adultos
La vortioxetina debe iniciarse a 10 mg por vía oral una vez al día sin relación con las comidas, con titulación a 20 mg/día según tolerancia para optimizar la eficacia antidepresiva 1.
Dosificación
Dosis Inicial y Titulación
- Iniciar con 10 mg/día como dosis estándar de inicio 1
- Titular a 20 mg/día según tolerancia, ya que existe una clara relación dosis-respuesta con mayor beneficio terapéutico a 20 mg/día 2, 3
- Para pacientes que no toleran dosis más altas, considerar 5 mg/día 1
- La dosis de 20 mg/día demostró efectos significativos versus placebo desde la semana 4 en adelante 3
Ajustes Especiales de Dosis
- Metabolizadores pobres de CYP2D6: Reducir la dosis máxima a 10 mg/día (estos pacientes tienen aproximadamente el doble de concentraciones plasmáticas) 1
- Con inhibidores potentes de CYP2D6: Reducir la dosis de vortioxetina a la mitad 1
- Con inductores potentes de CYP: Considerar aumentar la dosis hasta 3 veces la dosis original cuando se coadministra por más de 14 días, sin exceder la dosis máxima recomendada 1
Contraindicaciones Absolutas
- Hipersensibilidad a vortioxetina o cualquier componente de la formulación 1
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs):
- No usar IMAOs psiquiátricos con vortioxetina o dentro de los 21 días de suspender vortioxetina
- No iniciar vortioxetina dentro de los 14 días de suspender un IMAO psiquiátrico
- No iniciar en pacientes tratados con linezolid o azul de metileno intravenoso 1
Monitoreo Requerido
Evaluación Inicial
- Descartar trastorno bipolar antes de iniciar (riesgo de activación de manía/hipomanía) 4, 1
- Evaluar ángulos anatómicamente estrechos no tratados (riesgo de glaucoma de ángulo cerrado) 1
- Electrocardiograma de detección en pacientes mayores de 40 años si se considera usar antidepresivos tricíclicos como alternativa 5
Monitoreo Durante el Tratamiento
Iniciar monitoreo dentro de 1-2 semanas del inicio de la terapia 4:
- Ideación y comportamiento suicida: Monitoreo estrecho especialmente durante los primeros 1-2 meses (mayor riesgo de intentos suicidas) 4, 1, 6
- Agitación, irritabilidad o cambios inusuales en el comportamiento que indiquen empeoramiento de la depresión 4
- Síndrome serotoninérgico: Confusión, agitación, hiperactividad neuromuscular (temblores, clonus, hiperreflexia), hiperactividad autonómica (hipertensión, taquicardia, diaforesis) 7, 1
Evaluación de respuesta terapéutica:
- Modificar el tratamiento si no hay respuesta adecuada dentro de 6-8 semanas del inicio 4
- La respuesta se define típicamente como ≥50% de reducción en la gravedad medida (PHQ-9 o HAM-D) 8
Duración del Tratamiento
Continuar el tratamiento por 4-9 meses después de una respuesta satisfactoria en el primer episodio de depresión mayor 4. Para pacientes con dos o más episodios de depresión, puede ser beneficiosa una duración aún más prolongada 4.
Fases del Tratamiento
- Fase aguda: 6-12 semanas
- Fase de continuación: 4-9 meses
- Fase de mantenimiento: ≥1 año (para depresión recurrente) 8
Discontinuación
La vortioxetina puede discontinuarse abruptamente, sin embargo, se recomienda que las dosis de 15 mg/día o 20 mg/día se reduzcan a 10 mg/día durante una semana antes de la discontinuación completa si es posible 1. Esto minimiza el riesgo de síndrome de discontinuación, aunque la vortioxetina tiene menor riesgo comparado con ISRSs de vida media corta como paroxetina 7.
Precauciones Importantes
Riesgo de Sangrado
- Aumenta el riesgo de sangrado cuando se combina con aspirina, AINEs, otros antiagregantes plaquetarios, warfarina u otros anticoagulantes 1
- Monitorear signos de sangrado anormal (equimosis, hematoma, epistaxis, petequias, hemorragia) 7
Hiponatremia
- Puede ocurrir en asociación con síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) 1
- Mayor riesgo en pacientes ancianos y con uso de diuréticos
Disfunción Sexual
- La vortioxetina puede causar síntomas de disfunción sexual 1
- Discutir este perfil de efectos adversos antes de seleccionar el medicamento 4
Poblaciones Especiales
Pacientes ancianos: La vortioxetina es bien tolerada en ancianos sin necesidad de ajuste de dosis 1. Sin embargo, monitorear más estrechamente por hiponatremia y riesgo de caídas.
Embarazo: El uso en el tercer trimestre puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente y síndrome de abstinencia en el recién nacido 1.
Efectos Adversos Más Comunes
Los efectos adversos más comunes (incidencia ≥5% y al menos el doble que placebo) son 1:
- Náusea (el más común, puede reducirse iniciando con dosis más bajas)
- Constipación
- Vómito
En estudios a largo plazo (52 semanas), náusea y cefalea fueron los efectos adversos más frecuentes (≥10%), con 10.7% de pacientes retirándose por efectos adversos 9.
Ventajas Únicas de la Vortioxetina
La vortioxetina tiene efectos procognitivos bien establecidos en múltiples ensayos clínicos, mejorando los síntomas cognitivos de los episodios depresivos mayores 10, 2. Este beneficio es particularmente relevante dado que los déficits cognitivos son comunes en la depresión mayor y afectan significativamente la calidad de vida.
Contexto de Tratamiento
Según las guías del American College of Physicians, los clínicos deben seleccionar entre terapia cognitivo-conductual o antidepresivos de segunda generación (incluyendo vortioxetina) para tratar pacientes con trastorno depresivo mayor después de discutir efectos del tratamiento, perfiles de efectos adversos, costo, accesibilidad y preferencias del paciente 8.
No existe evidencia que justifique la elección de un antidepresivo de segunda generación sobre otro basándose en mayor eficacia, por lo que la selección debe basarse en perfiles de efectos adversos, costo y preferencias del paciente 4. La vortioxetina se distingue por su mecanismo multimodal y beneficios cognitivos 11, 12, 10, 13.