Antibiótico para Infecção Urinária em Idoso
Para cistite não complicada em idosos, recomende nitrofurantoína (100 mg 2x/dia por 5 dias), fosfomicina (dose única de 3g), ou sulfametoxazol-trimetoprima (160/800 mg 2x/dia por 3 dias); para pielonefrite não complicada, use fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500-750 mg 2x/dia por 7 dias ou levofloxacino 750 mg 1x/dia por 5 dias) ou cefalosporinas orais (cefpodoxima 200 mg 2x/dia por 10 dias), mas apenas se a resistência local a fluoroquinolonas for <10%. 1
Abordagem Algorítmica por Tipo de Infecção
Cistite Não Complicada
Primeira linha de tratamento:
- Fosfomicina trometamol: 3g dose única 1
- Nitrofurantoína: 100 mg 2x/dia por 5 dias 1
- Pivmecillinam: 400 mg 3x/dia por 3-5 dias (onde disponível) 1
Alternativas:
- Sulfametoxazol-trimetoprima: 160/800 mg 2x/dia por 3 dias (se resistência local de E. coli <20%) 1
- Cefalosporinas (ex: cefadroxil 500 mg 2x/dia por 3 dias) se resistência local <20% 1
A nitrofurantoína e fosfomicina mantêm excelente sensibilidade em E. coli isolados de idosos (80% e 75% respectivamente para fosfomicina e amoxicilina-clavulanato) 2. Evite fluoroquinolonas para cistite simples devido ao risco de danos colaterais e necessidade de preservar estes agentes para infecções mais graves 3, 4.
Pielonefrite Não Complicada
Para tratamento ambulatorial oral:
- Ciprofloxacino: 500-750 mg 2x/dia por 7 dias 1
- Levofloxacino: 750 mg 1x/dia por 5 dias 1
- Sulfametoxazol-trimetoprima: 160/800 mg 2x/dia por 14 dias 1
- Cefpodoxima: 200 mg 2x/dia por 10 dias 1
- Ceftibuten: 400 mg 1x/dia por 10 dias 1
Consideração crítica: Fluoroquinolonas só devem ser usadas se a resistência local for <10% 1. Se usar cefalosporinas orais, considere uma dose inicial intravenosa de ceftriaxona devido às concentrações sanguíneas e urinárias significativamente menores da via oral 1.
Evite nitrofurantoína, fosfomicina oral e pivmecillinam para pielonefrite - dados insuficientes de eficácia 1.
Pielonefrite Requerendo Hospitalização
Regimes intravenosos iniciais:
- Ciprofloxacino: 400 mg 2x/dia IV 1
- Levofloxacino: 750 mg 1x/dia IV 1
- Ceftriaxona: 1-2g 1x/dia IV (dose maior recomendada) 1
- Cefepima: 1-2g 2x/dia IV 1
- Piperacilina-tazobactam: 2,5-4,5g 3x/dia IV 1
- Aminoglicosídeos (gentamicina 5 mg/kg/dia ou amicacina 15 mg/kg/dia) com ou sem ampicilina 1
Reserve carbapenêmicos e agentes de amplo espectro (meropeném, imipeném, ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam) apenas para pacientes com resultados de cultura precoces indicando organismos multirresistentes 1.
Considerações Especiais para Idosos
Infecção Urinária Complicada (ITU-C)
Idosos frequentemente apresentam ITU-C devido a:
- Fatores anatômicos/funcionais do trato urinário
- Comorbidades (diabetes, imunossupressão)
- Cateterização urinária
- Infecções associadas a cuidados de saúde 1
Para ITU-C, a escolha do antibiótico deve basear-se em:
- Padrões de resistência local
- Gravidade clínica
- Fatores de risco para organismos multirresistentes 1
Diagnóstico em Idosos - Armadilhas Comuns
Sintomas atípicos são frequentes: confusão mental de início recente, declínio funcional, fadiga ou quedas podem ser as únicas manifestações 5. Não trate bacteriúria assintomática - prevalência alta em idosos mas tratamento não demonstra benefício 1.
Algoritmo diagnóstico para idosos frágeis 5:
Presença de febre (>37,8°C oral), calafrios/tremores, ou delirium claro?
- SIM: Prescreva antibióticos
- NÃO: Avalie sintomas urinários específicos
Início recente de disúria, frequência, incontinência, urgência ou dor/sensibilidade no ângulo costovertebral?
- SIM: Prescreva antibióticos (exceto se urinálise negativa para nitrito E leucócito esterase)
- NÃO: Não prescreva antibióticos para ITU
Não prescreva antibióticos baseado apenas em: mudança de cor/odor da urina, urina turva, hematúria macroscópica, noctúria, agitação, mal-estar, fadiga ou diminuição da ingestão alimentar 5.
Duração do Tratamento
Cistite: 3-5 dias dependendo do agente (fosfomicina dose única, sulfametoxazol-trimetoprima 3 dias, nitrofurantoína 5 dias) 3, 1, 6
Pielonefrite: 5-7 dias para fluoroquinolonas, 7 dias para beta-lactâmicos, 14 dias para sulfametoxazol-trimetoprima 3, 6, 7
ITU-C com bacteremia: 7 dias de tratamento eficaz é suficiente para a maioria dos pacientes que estão melhorando 7. Exceção: homens com ITU febril onde prostatite bacteriana aguda é suspeitada podem beneficiar de 10-14 dias 7.
Considerações de Resistência Antimicrobiana
A resistência de E. coli à amoxicilina é mediana de 75% globalmente (variação 45-100%), desencorajando seu uso empírico 4. A sensibilidade a amoxicilina-clavulanato e nitrofurantoína permanece geralmente alta 4.
Fluoroquinolonas: Desde 2016, a FDA adverte sobre sérios problemas de segurança afetando tendões, músculos e sistema nervoso 4. Use apenas quando alternativas não estão disponíveis e resistência local permite.
Ajustes para Função Renal
Nitrofurantoína: Pode ser usada com clearance de creatinina até 30 mL/min 6
Aminoglicosídeos: Requerem ajuste de dose baseado em função renal e monitoramento de níveis em idosos 1