How long should triple antithrombotic therapy be administered in patients who have received a stent for chronic coronary syndrome and have an indication for a direct oral anticoagulant (DOAC)?

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Durata della Triplice Terapia Antitrombotica

Nei pazienti con sindrome coronarica cronica che hanno ricevuto uno stent e hanno indicazione a DOAC, la triplice terapia antitrombotica (aspirina + clopidogrel + DOAC) deve essere sospesa precocemente entro ≤1 settimana dalla PCI non complicata, seguita da terapia doppia (DOAC + clopidogrel) fino a 6-12 mesi. 1

Strategia Raccomandata dalle Linee Guida ESC 2024

Le linee guida ESC 2024 forniscono un algoritmo chiaro e stratificato per il rischio:

Dopo PCI Non Complicata (Strategia Standard)

Fase 1: Triplice Terapia (DOAC + Aspirina + Clopidogrel)

  • Durata: ≤1 settimana dopo la PCI 1
  • Questa è la strategia raccomandata (Classe I, Livello A) per la maggior parte dei pazienti

Fase 2: Terapia Doppia (DOAC + Clopidogrel)

  • 6 mesi nei pazienti NON ad alto rischio ischemico 1
  • 12 mesi nei pazienti ad ALTO rischio ischemico 1

Fase 3: Monoterapia

  • DOAC da solo a tempo indeterminato 1

Eccezione: Pazienti ad Alto Rischio Ischemico

La triplice terapia può essere prolungata fino a 1 mese solo in pazienti con:

  • Alto rischio ischemico (stenting complesso del tronco comune, biforcazione a 2 stent, risultato subottimale dello stent, precedente trombosi di stent) 1
  • E caratteristiche anatomiche/procedurali che superano il rischio emorragico 1

Questa è una raccomandazione IIa (dovrebbe essere considerata), non una raccomandazione di Classe I.

Scelta del DOAC e Dosaggio

I DOAC sono raccomandati in preferenza ai VKA (Classe I, Livello A) 1

Riduzione del Dosaggio Durante la Terapia Combinata

Quando prevalgono preoccupazioni per l'alto rischio emorragico:

  • Rivaroxaban 15 mg/die invece di 20 mg/die per la durata della terapia antipiastrinica concomitante 1
  • Dabigatran 110 mg due volte/die invece di 150 mg due volte/die per la durata della terapia antipiastrinica concomitante 1

Farmaci Antipiastrinici da Evitare

Ticagrelor o prasugrel NON sono raccomandati come parte della triplice terapia con aspirina e anticoagulante orale (Classe III, Livello C) 1

Utilizzare clopidogrel 75 mg/die come inibitore P2Y12 di scelta 1

Evidenza a Supporto

Le linee guida ESC 2024 si basano su cinque grandi trial randomizzati che hanno dimostrato che:

  • La terapia doppia (DOAC + P2Y12 inibitore) riduce il sanguinamento maggiore rispetto alla triplice terapia 2
  • La terapia doppia è non-inferiore per la prevenzione di eventi ischemici 2
  • Il tasso annuale di sanguinamento maggiore con triplice terapia supera il 10% 2

Uno studio retrospettivo recente (2026) ha confermato che la de-escalation precoce della triplice terapia (entro 7 giorni) dimostra esiti clinici simili a durate più lunghe, senza differenze significative in mortalità cardiovascolare, infarto miocardico o sanguinamento maggiore 3.

Avvertenze Critiche

Protezione Gastrica Obbligatoria

Un inibitore di pompa protonica è raccomandato in tutti i pazienti a rischio aumentato di sanguinamento gastrointestinale per tutta la durata della terapia antitrombotica combinata 1

Non Aggiungere Aspirina a Lungo Termine

Uno studio recente (2025) ha dimostrato che l'aggiunta di aspirina a lungo termine nei pazienti con sindrome coronarica cronica già in terapia con anticoagulante orale ha portato a:

  • Rischio aumentato di morte per qualsiasi causa (HR 1.72) 4
  • Rischio aumentato di sanguinamento maggiore (HR 3.35) 4
  • Rischio aumentato di eventi cardiovascolari compositi (HR 1.53) 4

Dopo il periodo di terapia doppia (6-12 mesi), continuare solo con DOAC in monoterapia 1

Insidie Comuni da Evitare

  1. Non prolungare la triplice terapia oltre 1 settimana nella maggior parte dei pazienti - il rischio emorragico supera il beneficio ischemico
  2. Non utilizzare ticagrelor o prasugrel nella triplice terapia - aumentano significativamente il rischio emorragico
  3. Non dimenticare l'inibitore di pompa protonica - riduce il sanguinamento gastrointestinale
  4. Non continuare l'aspirina dopo il periodo di terapia doppia - nei pazienti in anticoagulazione cronica, il DOAC da solo è sufficiente e più sicuro

References

3
Research

Short Versus Extended Duration of Triple Antithrombotic Therapy After Percutaneous Coronary Intervention in Patients Requiring Oral Anticoagulation: A Retrospective Single-Center Study.

Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 2026

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