Clasificación y Uso de Medicamentos Psiquiátricos
Los medicamentos psiquiátricos se dividen en cinco clases principales: antidepresivos (ISRS/IRSN), antipsicóticos (típicos/atípicos/tercera generación), ansiolíticos (benzodiazepinas), estabilizadores del ánimo, y agentes complementarios, cada uno con indicaciones específicas, perfiles de eficacia distintos, y efectos adversos que deben guiar la selección del tratamiento.
1. ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
Medicamentos: Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, escitalopram
Indicaciones:
- Depresión mayor (primera línea)
- Trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, pánico, social, separación) 1
- Trastorno obsesivo-compulsivo
Ventajas:
- Perfil de seguridad superior a antidepresivos tricíclicos
- Menos efectos anticolinérgicos
- Menor riesgo de toxicidad en sobredosis
- Dosificación una vez al día en la mayoría
Desventajas:
- Disfunción sexual (común)
- Ideación suicida aumentada (hasta 24 años) - advertencia de caja negra FDA 1
- Síndrome serotoninérgico (raro pero grave)
- Activación conductual/agitación
- Sangrado anormal
- Síntomas de discontinuación (especialmente paroxetina)
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina (IRSN)
Medicamentos: Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran
Indicaciones:
- Trastorno de ansiedad generalizada (duloxetina aprobada por FDA ≥7 años) 1
- Depresión mayor
- Ansiedad social, pánico, separación 1
Ventajas:
- Eficacia potencialmente superior en depresión severa recurrente 2
- Duloxetina: dosificación una vez al día
- Útil cuando ISRS fallan
Desventajas:
- Hipertensión sostenida (monitoreo de presión arterial obligatorio) 1
- Todos los riesgos de ISRS (suicidio, síndrome serotoninérgico, sangrado)
- Venlafaxina: mayor riesgo suicida que otros IRSN, fatalidades por sobredosis 1
- Duloxetina: insuficiencia hepática (dolor abdominal, hepatomegalia, transaminasas elevadas), reacciones cutáneas graves (Stevens-Johnson, eritema multiforme) - discontinuar inmediatamente 1
- Síntomas de discontinuación prominentes
2. ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos Atípicos (Segunda Generación)
Medicamentos: Risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, lurasidona, clozapina 3, 4
Indicaciones:
- Esquizofrenia (primera línea) 5, 6
- Trastorno bipolar 3
- Agitación aguda (combinado con benzodiazepinas) 7
- Delirios, alucinaciones, agitación psicomotora severa en demencia 3
Ventajas:
- Riesgo dramáticamente menor de síntomas extrapiramidales comparado con típicos 5, 8
- Menor riesgo de discinesia tardía 5
- Eficacia en síntomas negativos de esquizofrenia 4
- Mejor función cognitiva (motora fina, memoria, función ejecutiva) 5
Desventajas:
- Ganancia de peso extrema (problema más común y significativo) 5
- Síndrome metabólico
- Hiperprolactinemia
- Sedación
- Hipotensión ortostática
- Prolongación QTc (todas pueden causar torsades de pointes) 7
- Agranulocitosis (rara, pero posible con cualquiera) 5
Medicamentos específicos:
Risperidona:
- Dosis inicial: 0.25 mg/día nocturno; máximo: 2-3 mg/día 3
- Síntomas extrapiramidales pueden ocurrir ≥2 mg/día 3
- Mayor probabilidad de efectos extrapiramidales entre atípicos 5
Olanzapina:
Quetiapina:
- Dosis inicial: 12.5 mg dos veces/día; máximo: 200 mg dos veces/día 3
- Más sedante
- Hipotensión ortostática transitoria 3
- Requiere exámenes oftalmológicos (cataratas en estudios animales) 5
Aripiprazol:
Clozapina (Atípico - Segunda Línea)
Indicaciones:
- Esquizofrenia resistente a tratamiento
- Pacientes intolerantes a otros antipsicóticos 5
Ventajas:
- Más efectiva para esquizofrenia refractaria
Desventajas:
- Agranulocitosis: 1% (potencialmente fatal) 5
- Convulsiones: 3% (aumenta con dosis altas) 5
- Sedación severa
- Ganancia de peso
- Hipersalivación
- Elevación de enzimas hepáticas
- Hipotensión ortostática, taquicardia, fiebre 5
- Jóvenes: tasas más altas de efectos adversos incluyendo convulsiones y agranulocitosis 5
Protocolo de monitoreo obligatorio:
- Leucocitos basales ≥3,500/mm³
- Monitoreo semanal primeros 6 meses
- Si leucocitos <3,000/mm³ o neutrófilos <1,500/mm³: discontinuar inmediatamente 5
Antipsicóticos Típicos (Primera Generación)
Medicamentos: Haloperidol, clorpromazina, flufenazina, tioridazina, tiotixeno, perfenazina 3, 4
Indicaciones:
Ventajas:
- Costo menor
- Experiencia clínica extensa
Desventajas:
- Síntomas extrapiramidales severos (alta potencia: haloperidol, flufenazina) 7
- Discinesia tardía: 50% después de 2 años de uso continuo en ancianos 3
- Efectos anticolinérgicos (baja potencia: clorpromazina, tioridazina)
- Hipotensión ortostática
- Sedación (baja potencia)
- Síndrome neuroléptico maligno 5
- Deben evitarse si es posible 3
3. ANSIOLÍTICOS
Benzodiazepinas
Medicamentos: Lorazepam, midazolam, diazepam, clonazepam, alprazolam
Indicaciones:
- Agitación aguda (combinado con antipsicótico) 7
- Ansiedad aguda
- Insomnio (corto plazo)
Mecanismo: Agonistas receptores GABA (neurotransmisor inhibitorio primario del SNC) 7
Ventajas:
- Inicio de acción rápido
- Efectivas para agitación aguda
Lorazepam (preferido para agitación):
- Inicio rápido
- Absorción rápida y completa
- Sin metabolitos activos 7
Desventajas:
- Depresión respiratoria
- Hipotensión
- Desinhibición conductual paradójica (especialmente niños pequeños y discapacidad del desarrollo) 7
- Dependencia y tolerancia
- Síntomas de abstinencia
Midazolam: Inicio más rápido pero duración más corta 7 Diazepam: Vida media larga, absorción IM errática 7
4. ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Anticonvulsivantes
Medicamentos: Trazodona (uso off-label para agitación) 3
Indicaciones:
- Control de agitación severa, conductas repetitivas y combativas
- Alternativa útil a antipsicóticos 3
Litio
Indicaciones:
- Trastorno bipolar
- Potenciación de antidepresivos
Ventajas:
- Evidencia sólida en adultos para trastorno bipolar
- Datos preliminares en niños/adolescentes 9
Desventajas:
- Ventana terapéutica estrecha
- Requiere monitoreo de niveles séricos
- Toxicidad renal y tiroidea
- Temblor
5. AGENTES COMPLEMENTARIOS
Antihistamínicos
Medicamentos: Difenhidramina, hidroxizina
Indicaciones:
Ventajas:
- Efectos sedantes
- Perfil de seguridad conocido
Desventajas:
- Efectos anticolinérgicos
- Evidencia limitada para agitación
Agonistas Alfa-Adrenérgicos
Medicamentos: Clonidina
Indicaciones:
- TDAH (off-label)
- Abstinencia de opiáceos
- Insomnio 7
Ventajas:
- Somnolencia útil para insomnio
Desventajas:
- Evidencia limitada 7
- Hipotensión
PRINCIPIOS DE COMBINACIÓN DE MEDICAMENTOS
Combinaciones racionales: 9
- Múltiples trastornos: Estimulante + ISRS (TDAH + ansiedad)
- Ventaja única para un trastorno: Litio + antidepresivo
- Manejo de efectos adversos: Benztropina para síntomas extrapiramidales
Combinación para agitación aguda: Benzodiazepina + antipsicótico = régimen más recomendado por expertos 7
Evitar:
- Dos antipsicóticos simultáneos (excepto transición)
- Dos antidepresivos de la misma clase (evidencia limitada) 9
- Combinaciones basadas solo en teoría de neurotransmisores
CONSIDERACIONES CRÍTICAS DE SEGURIDAD
Monitoreo Obligatorio:
- Clozapina: Leucocitos semanales primeros 6 meses 5
- Duloxetina: Función hepática (discontinuar si ictericia) 1
- IRSN: Presión arterial 1
- Quetiapina: Exámenes oftalmológicos cada 6 meses 5
- Antipsicóticos: ECG para prolongación QTc 7
Advertencias de Caja Negra FDA:
- Todos los antidepresivos: Ideación/conducta suicida hasta 24 años 1
- Antipsicóticos atípicos en demencia: Mortalidad aumentada (no aprobados para esta indicación)
Trampa Común:
No atribuir todos los síntomas a enfermedad biológica - irritabilidad por estrés psicosocial requiere intervención psicosocial, no ajuste medicamentoso 9