Manejo Farmacológico de la Agitación y Psicosis en Urgencias
Para la agitación y psicosis aguda en urgencias, administre una benzodiazepina (lorazepam 2-4 mg IM) o un antipsicótico típico (haloperidol 5 mg IM) como monoterapia inicial; si se requiere sedación rápida, considere droperidol 5 mg IV, o la combinación de haloperidol 5 mg IM más lorazepam 2 mg IM para sedación más rápida. 1
Enfoque Algorítmico Basado en la Situación Clínica
Para el Paciente Agitado No Diferenciado (sin diagnóstico psiquiátrico conocido):
Opciones de Monoterapia (Nivel B de evidencia):
- Lorazepam 2-4 mg IM o midazolam (benzodiazepina)
- Haloperidol 5 mg IM (antipsicótico típico)
- Droperidol 5 mg IV (si se necesita sedación rápida) 1
Las benzodiazepinas son tan efectivas como haloperidol para controlar la agitación, con múltiples estudios clase II demostrando equivalencia. 1 El lorazepam tiene la ventaja de causar menos efectos extrapiramidales que los antipsicóticos.
Si se requiere sedación rápida: El droperidol es superior a haloperidol, produciendo sedación significativamente mejor desde los 5 minutos hasta los 60 minutos, requiriendo menos dosis repetidas y acortando la estancia en urgencias. 1 A pesar de la advertencia de caja negra de la FDA sobre prolongación del QT, series grandes (>12,000 pacientes) han demostrado seguridad sin eventos arrítmicos documentados. 1
Para el Paciente con Enfermedad Psiquiátrica Conocida:
Use un antipsicótico (típico o atípico) como monoterapia efectiva tanto para el manejo de la agitación como para el tratamiento inicial de la enfermedad psiquiátrica subyacente. 1
Opciones específicas:
- Ziprasidona 20 mg IM: Reduce los puntajes de agitación rápidamente, igual que la terapia convencional (haloperidol con lorazepam), y disminuye significativamente el tiempo de restricción física. Notablemente, tiene ausencia de trastornos del movimiento, síntomas extrapiramidales, distonía e hipertonía. 1
- Haloperidol 5 mg IM: Tiene la mejor base de evidencia entre los antipsicóticos convencionales. 1
Para el Paciente Cooperativo:
Combinación oral de lorazepam 2 mg + risperidona (Nivel B de evidencia). 1 Esta combinación oral mostró mejoría similar en agitación con tiempos de sedación comparables a haloperidol IM más lorazepam IM. 2
Terapia Combinada para Sedación Más Rápida:
Haloperidol 5 mg IM + lorazepam 2 mg IM puede producir sedación más rápida que la monoterapia (Nivel C de evidencia). 1
Haloperidol + prometazina: Una combinación superior respaldada por evidencia de mejor grado. A los 20 minutos, más pacientes estaban tranquilos o dormidos comparado con haloperidol solo. Significativamente menos efectos adversos y distonía aguda (el ensayo se detuvo tempranamente por exceso de distonía en el grupo de haloperidol solo). 1, 3
Consideraciones Críticas y Trampas Comunes
Antes de Administrar Medicación:
Descarte causas médicas reversibles de agitación, especialmente:
- Intoxicaciones anticolinérgicas o simpaticomiméticas: Los antipsicóticos (típicos y atípicos) y medicamentos para síntomas extrapiramidales pueden exacerbar la agitación por sus efectos anticolinérgicos. 1
- Causas metabólicas, infecciosas, o neurológicas
Perfil de Efectos Adversos:
Haloperidol solo: Alto riesgo de distonía aguda y síntomas extrapiramidales. 1, 4
Benzodiazepinas: Perfil de efectos adversos relativamente benigno, pero riesgo de sedación excesiva, especialmente en adultos mayores. 5, 6
Droperidol: Prolongación del QT (advertencia de caja negra de la FDA), pero evidencia del mundo real sugiere seguridad en pacientes sin comorbilidades graves. 1
Ziprasidona: Mejor tolerado que haloperidol, particularmente en incidencia de trastornos del movimiento. 1
Fortalezas y Limitaciones de la Evidencia:
La mayoría de los estudios se realizaron en pacientes con diagnóstico psiquiátrico conocido, por lo que los resultados no necesariamente se extrapolan al paciente agitado no diferenciado en urgencias. 1 Pocos estudios de dosis fijas existen, y muchos permiten administración repetida, nublando la comparabilidad. 1
Las guías de 2006 de Annals of Emergency Medicine proporcionan las recomendaciones más estructuradas y específicas para el contexto de urgencias, aunque la evidencia para antipsicóticos atípicos ha mejorado desde entonces. 1