Antipsicóticos para Crisis Agudas
Para un adulto con agitación psicótica aguda, use haloperidol 5 mg IM combinado con lorazepam 2 mg IM como tratamiento de primera línea, o alternativamente, ziprasidona 20 mg IM como monoterapia si busca menor riesgo de efectos extrapiramidales.
Enfoque Algorítmico de Tratamiento
Paso 1: Determine la Cooperación del Paciente
Paciente cooperativo (acepta medicación oral):
- Primera opción: Risperidona 2 mg oral + lorazepam 2 mg oral 1
- Alternativas: Olanzapina 15-20 mg oral (tableta de desintegración oral) 2, 3
- Estas combinaciones orales son tan efectivas como las formulaciones intramusculares, con mejoría significativa a los 30-120 minutos 4
Paciente no cooperativo o severamente agitado:
- Proceda con medicación parenteral (ver Paso 2)
Paso 2: Selección de Medicación Parenteral
Opciones de Primera Línea (Nivel B de Evidencia):
1. Haloperidol 5 mg IM + Lorazepam 2 mg IM 1
- Combinación estándar con evidencia más robusta
- La combinación puede producir sedación más rápida que monoterapia 1
- Precaución: Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales con haloperidol
2. Ziprasidona 20 mg IM (monoterapia) 1
- Reduce agitación igual de rápido que haloperidol + lorazepam
- Ventaja clave: Ausencia notable de trastornos del movimiento, síntomas extrapiramidales, distonía e hipertonía 1
- Disminuye significativamente el tiempo de restricción física comparado con terapia convencional 1
- Dosis de 10 mg es menos efectiva; use 20 mg 1
3. Droperidol 5 mg IV (si está disponible) 1
- Sedación significativamente mejor que haloperidol desde los 5 hasta los 60 minutos
- Requiere menos dosis repetidas y menor estancia en urgencias
- Advertencia FDA: Caja negra por potencial de arritmias (prolongación QTc), aunque series grandes (>12,000 pacientes) muestran seguridad en pacientes sin comorbilidades graves 1
Opciones de Segunda Línea:
Lorazepam 2-4 mg IM (monoterapia) 1
- Tan efectivo como haloperidol para control de agitación
- Menos efectos secundarios que antipsicóticos
- Útil cuando se sospecha agitación por intoxicación anticolinérgica o simpaticomimética (donde antipsicóticos pueden empeorar el cuadro) 1
Paso 3: Consideraciones Especiales
Si se requiere sedación rápida:
- Droperidol es superior a haloperidol 1
- Ziprasidona 20 mg IM ofrece inicio más rápido que haloperidol 5
En pacientes con enfermedad psiquiátrica conocida:
- Use antipsicótico (típico o atípico) como monoterapia efectiva tanto para manejo de agitación como terapia inicial 1
Precauciones críticas:
- Descarte causas médicas reversibles antes de medicar
- Evite antipsicóticos en agitación por intoxicación anticolinérgica o simpaticomimética (pueden exacerbar por efectos anticolinérgicos) 1
- Todos los antipsicóticos prolongan QTc en dosis máximas recomendadas, pero ninguno excede 500 ms; tioridazina tiene mayor cambio, olanzapina el menor 1
Evidencia Reciente vs. Guías
Las guías de 2006 [1-1] establecen recomendaciones Nivel B sólidas que permanecen vigentes. La evidencia más reciente 5, 6 confirma estas recomendaciones y añade que:
- Ziprasidona IM ofrece mejor tolerabilidad que haloperidol
- Aripiprazol causa menos sedación que olanzapina pero no está en primera línea para agitación aguda
- Midazolam proporciona sedación rápida pero con riesgo de efectos adversos graves, especialmente en ancianos 5
Dosis Específicas Recomendadas
- Haloperidol IM: 5 mg
- Lorazepam IM/oral: 2 mg
- Ziprasidona IM: 20 mg (no 10 mg)
- Risperidona oral: 2 mg
- Olanzapina oral: 15-20 mg
- Droperidol IV: 5 mg (basado en peso)
No use dosis que supersaturen los receptores D2, ya que aumentan efectos adversos sin mayor eficacia 7.