Leitliniengerechte Therapie bei Morbus Crohn in Deutschland
Für moderate bis schwere Morbus Crohn-Erkrankung werden primär TNF-α-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab), Vedolizumab oder Ustekinumab zur Remissionsinduktion und -erhaltung empfohlen 1, 2.
Remissionsinduktion bei moderater bis schwerer Erkrankung
Biologika als Erstlinientherapie
Die aktuellen ECCO-Leitlinien von 2020/2024 empfehlen folgende Biologika mit starker Evidenz 1, 3:
- TNF-α-Inhibitoren: Infliximab (5 mg/kg i.v. Woche 0,2,6), Adalimumab (160 mg s.c., dann 80 mg nach 2 Wochen), Certolizumab Pegol (in der EU nicht zugelassen für Morbus Crohn)
- Vedolizumab: 300 mg i.v. alle 8 Wochen (bedingte Empfehlung für Induktion, starke Empfehlung für Erhaltung)
- Ustekinumab: Starke Empfehlung für Induktion und Erhaltung bei konventionell therapierefraktären Patienten 1
Therapiewahl nach Vortherapie
Bei Biologika-naiven Patienten: Infliximab, Adalimumab oder Ustekinumab werden gegenüber Certolizumab Pegol bevorzugt 2.
Bei primärem TNF-α-Versagen: Ustekinumab wird empfohlen, Vedolizumab kann erwogen werden 2.
Bei sekundärem Infliximab-Versagen: Adalimumab oder Ustekinumab werden empfohlen, Vedolizumab kann erwogen werden 2.
Kombinationstherapie
Infliximab sollte mit Thiopurinen kombiniert werden (starke Empfehlung, moderate Evidenz) 1. Dies verbessert die Remissionsraten signifikant. Für Adalimumab gibt es keine ausreichende Evidenz für Kombinationstherapie mit Thiopurinen, jedoch indirekte Evidenz für Kombination mit Methotrexat 2.
Remissionserhaltung
Nach erfolgreicher Induktion
Patienten, die mit einem Biologikum Remission erreicht haben, sollten mit demselben Medikament weiterbehandelt werden 1:
- Anti-TNF-Therapie: Fortsetzung in gleicher Dosierung (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
- Vedolizumab: 300 mg i.v. alle 8 Wochen (39% Remission nach 52 Wochen vs. 21,6% Placebo) 1
- Ustekinumab: s.c. alle 8 oder 12 Wochen (51% Remission vs. 35,9% Placebo nach 44 Wochen) 1
Immunmodulatoren als Zweitlinientherapie
Azathioprin/Mercaptopurin: 1,5-2,5 mg/kg/Tag bzw. 0,75-1,5 mg/kg/Tag - bedingte Empfehlung für Remissionserhaltung, nicht für Induktion 4, 2. Reserviert als Zweitlinientherapie wegen potentieller Toxizität.
Methotrexat: 15-25 mg i.m./s.c. wöchentlich - empfohlen für steroidabhängige Patienten zur Remissionserhaltung (65% vs. 39% Placebo nach 40 Wochen) 1. Orale Gabe wird nicht empfohlen 2.
Steroidtherapie
Systemische Kortikosteroide werden für Remissionsinduktion bei moderater bis schwerer Erkrankung empfohlen, aber ausdrücklich nicht zur Remissionserhaltung (starke Empfehlung gegen Langzeitanwendung) 4, 2, 5.
Bei ileozökalem Befall kann initial Budesonid versucht werden, bei Versagen ist Prednisolon erforderlich 5.
Fistulierende und perianale Erkrankung
Infliximab (3 Infusionen à 5 mg/kg in Woche 0,2,6) ist die Therapie der Wahl für therapierefraktäre perianale oder enterokutane Fisteln (starke Empfehlung) 4, 2. Dies sollte Teil einer Gesamtstrategie mit Immunmodulation und Chirurgie sein.
Erstlinientherapie bei einfachen perianalen Fisteln: Metronidazol 400 mg 3x täglich und/oder Ciprofloxacin 500 mg 2x täglich 4.
Nicht empfohlene Therapien
5-ASA/Mesalazin und Sulfasalazin: Starke Empfehlung gegen deren Einsatz zur Induktion oder Erhaltung der Remission bei Morbus Crohn 2. Mesalazin hat nur limitierten Nutzen und ist ineffektiv bei Dosen <2 g/Tag 4.
Natalizumab: Bedingte Empfehlung gegen den Einsatz wegen des Risikos für progressive multifokale Leukenzephalopathie 2.
Wichtige Hinweise
- Raucherentwöhnung ist der wichtigste Faktor zur Remissionserhaltung (starke Evidenz) 4
- Bei aggressivem Krankheitsverlauf oder Hochrisikofaktoren (komplexe Erkrankung bei Erstmanifestation, perianale Fisteln, Alter <40 Jahre, Steroidbedarf) sollte frühzeitig Biologika-Therapie erwogen werden 5
- Biologika-Monotherapie wird gegenüber Thiopurin-Monotherapie zur Remissionsinduktion bevorzugt 2