Tratamiento de Quemaduras de Segundo Grado
Para quemaduras de segundo grado, el tratamiento analgésico debe incluir opioides intravenosos titulados (morfina) combinados con ketamina IV, mientras que el manejo tópico debe evitar el uso prolongado de sulfadiazina de plata en quemaduras superficiales debido a que retrasa la cicatrización.
Tratamiento del Dolor (Endovenoso y Oral)
Analgesia Endovenosa
- Opioides de acción corta titulados son el pilar del tratamiento para el dolor intenso de quemaduras 1
Consideraciones Importantes
Las quemaduras desencadenan inflamación, hipermetabolismo y fuga capilar que conducen a hipovolemia, aumentando el riesgo de efectos adversos de analgésicos. La titulación de fármacos es esencial para reducir el riesgo de subdosificación y sobredosificación 1.
Opciones Alternativas
- Óxido nitroso inhalado: Útil especialmente cuando no hay acceso intravenoso disponible 1
- Anestesia general: Opción efectiva para lesiones o procedimientos altamente dolorosos 1
- Los agonistas alfa-2 son difíciles de usar en fase aguda por sus efectos hemodinámicos 1
Tratamiento Tópico y Apósitos
Limpieza de Heridas
Las heridas deben limpiarse con:
- Agua del grifo
- Solución salina isotónica
- Solución antiséptica 1
Apósitos Tópicos
Advertencia crítica sobre sulfadiazina de plata: Aunque es un apósito antiséptico común, la sulfadiazina de plata se asocia con cicatrización prolongada si se usa durante tiempo prolongado en quemaduras superficiales 1.
- Apósitos antisépticos: Apropiados para quemaduras grandes o contaminadas 1
- Los antibióticos tópicos NO deben usarse como tratamiento de primera línea, reservándose únicamente para heridas infectadas 1
- No existe evidencia sólida de que un tipo de apósito sea superior a otros 1
- Los apósitos deben reevaluarse idealmente a diario 1
Precauciones con Apósitos
- Prevenir efecto torniquete al aplicar vendajes en extremidades
- Monitorear perfusión distal en apósitos circulares 1
Enfriamiento Inicial
Enfriar quemaduras con superficie corporal quemada total (SCQT) < 20% en adultos y < 10% en niños, en ausencia de shock 1
- Enfriamiento por menos de 40 minutos reduce significativamente la necesidad de injertos cutáneos 1
- Limita la profundización de la quemadura 1
- Reduce el dolor 1
- No usar dispositivos de enfriamiento externo por períodos prolongados para limitar riesgo de hipotermia 1
Profilaxis Antibiótica
La profilaxis antibiótica NO debe administrarse rutinariamente a pacientes con quemaduras 1
Justificación
- El nivel de evidencia para profilaxis antibiótica sistémica es bajo
- Dos ensayos clínicos reportaron que la profilaxis antibiótica sistémica no redujo el riesgo de infección 1
- Existe riesgo de seleccionar bacterias multirresistentes en pacientes con quemaduras severas 1
- Los antibióticos tópicos deben reservarse únicamente para heridas infectadas 1
Manejo en Caso de Alergias
Si existe alergia a sulfamidas (sulfadiazina de plata):
- Utilizar apósitos antisépticos alternativos
- Considerar apósitos de interfaz o no adhesivos
- Gasas estériles simples son aceptables 1
Si existe alergia a opioides:
- Ketamina IV como alternativa principal 1
- Óxido nitroso inhalado 1
- Técnicas de anestesia locorregional cuando sean aplicables 1
Duración del Tratamiento
Analgesia
- El dolor inducido por quemaduras o cambios de apósitos suele ser de corta duración 1
- Opioides de acción corta y ketamina son los mejores fármacos para manejo del dolor por quemaduras 1
- Continuar analgesia según necesidad durante cambios de apósitos y hasta cicatrización completa
Apósitos
- Reevaluación diaria ideal 1
- Continuar hasta cicatrización completa
- Las quemaduras superficiales de segundo grado cicatrizan aproximadamente en dos semanas sin cicatrices si no hay infección 2
Soporte Nutricional y Adicional
- Iniciar soporte nutricional dentro de las 12 horas posteriores a la lesión 1
- Preferir vías oral o enteral sobre parenteral 1
- Tromboprofilaxis debe prescribirse rutinariamente en quemaduras severas en fase inicial 1
- Suplementar vitaminas B, C, D, E y oligoelementos (cobre, zinc, selenio) 1
Técnicas No Farmacológicas
Cuando el paciente está estable, combinar con tratamiento farmacológico 1:
- Realidad virtual
- Técnicas de hipnosis
- Cubrir quemaduras con sustancia grasa (vaselina y apósitos) para mejorar control del dolor 1