Protocolo de Disfagia em Português
Para triagem de disfagia em adultos hospitalizados, utilize o Yale Swallow Protocol ou o Toronto Bedside Swallowing Screening Test (versão em português brasileiro validada - TOR-BSST©), ambos ferramentas de alta qualidade validadas contra avaliações instrumentais. 1, 2
Ferramentas de Triagem Validadas em Português
A revisão sistemática de 2024 identificou apenas seis ferramentas de triagem de alta qualidade para disfagia em adultos em ambiente hospitalar agudo 1:
Ferramentas Disponíveis em Português:
- Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) - versão brasileira validada (BR-PTfinal TOR-BSST©)
- Sensibilidade: 85,7% (IC 95%: 0,62-0,96)
- Valor preditivo negativo: 84,2% (IC 95%: 0,72-0,95)
- Confiabilidade inter-avaliadores satisfatória (ICC = 0,59)
- Validado especificamente para pacientes com AVC no Brasil 2
Outras Ferramentas de Alta Qualidade (em inglês):
- Yale Swallow Protocol - aplicável em populações heterogêneas (AVC, esclerose múltipla, trauma craniano, cirurgia esofágica, câncer de cabeça e pescoço)
- Gugging Swallowing Screen
- Sapienza Global Bedside Evaluation of Swallowing
- Two-Step Thickened Water Test
Algoritmo de Avaliação por Tipo de Disfagia
Disfagia Orofaríngea com Causa Atribuível:
Realize videofluoroscopia modificada (modified barium swallow) em conjunto com fonoaudiólogo para avaliar a fase oral e faríngea da deglutição 4. Esta é a modalidade de escolha quando há causa neurológica conhecida (AVC recente, demência progressiva, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica).
Sinais clínicos específicos a procurar:
- Tosse ou engasgo durante deglutição (penetração laríngea ou aspiração)
- Voz anasalada ou regurgitação nasal (insuficiência do palato mole)
- Alimento escorrendo da boca
- Dificuldade para iniciar deglutição ou mastigação
- Sensação de globus ou bloqueio na garganta 4
Disfagia Orofaríngea Inexplicada:
Realize esofagograma bifásico combinado com videofluoroscopia dinâmica da faringe 4. Esta abordagem é crítica porque:
- 68% dos pacientes com queixas de disfagia têm trânsito esofágico anormal
- Em um terço destes, a anormalidade esofágica é o único achado
- Lesões no esôfago distal ou cárdia gástrica podem causar disfagia referida à faringe 4
A combinação de videofluoroscopia com imagens estáticas da faringe e exame do esôfago tem maior valor diagnóstico do que qualquer método isolado 4.
Disfagia Esofágica:
Endoscopia digestiva alta é o primeiro passo para excluir causas estruturais, seguida de manometria de alta resolução para distúrbios motores 5.
Para distúrbios de motilidade esofágica não obstrutiva:
- Distúrbios da junção esofagogástrica (acalasia): miotomia tem benefício documentado com melhora significativa em todos os parâmetros 6
- Outros distúrbios motores: seguem curso benigno; decisões terapêuticas devem ser personalizadas considerando refluxo gastroesofágico, hipersensibilidade visceral e fatores psicológicos 6
Protocolo de Triagem em AVC
Todos os pacientes com AVC devem ser triados para disfagia dentro de 24 horas da admissão 7. Nove das dez diretrizes de alta qualidade recomendam status nil-per-os até completar a triagem 8.
Armadilha crítica: 55% dos pacientes que aspiram demonstram aspiração silenciosa com reflexo de tosse ausente 4. Portanto, a ausência de tosse não exclui disfagia.
Instrumentos de Avaliação de Qualidade de Vida Validados em Português
Para avaliar o impacto da disfagia na qualidade de vida:
PROMIS GI - Disrupted Swallowing (versão portuguesa validada)
- Consistência interna aceitável (α de Cronbach = 0,919)
- Confiabilidade teste-reteste adequada (ICC = 0,941)
- Aplicável independentemente do tipo e etiologia da disfagia 9
M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) (versão brasileira validada)
- ICC > 0,795 para confiabilidade teste-reteste
- Validado especificamente para pacientes com câncer de cabeça e pescoço 10
Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet (versão brasileira)
- Traduzido e adaptado culturalmente, mantendo estrutura original com 28 itens 11
Lacunas Importantes nas Diretrizes
Limitação crítica: Embora as diretrizes forneçam recomendações robustas para triagem e manejo na fase aguda, orientações estruturadas para acompanhamento de longo prazo são limitadas, com apenas uma diretriz especificando intervalos de reavaliação após alta hospitalar 8. Pesquisas adicionais são necessárias para estabelecer intervalos ótimos de reavaliação e estratégias de reabilitação de longo prazo.
Populações de alto risco sem ferramentas validadas: Idosos hospitalizados e pacientes pós-extubação endotraqueal carecem de ferramentas de triagem de alta qualidade específicas 1.
Evidência Insuficiente
Dados de ensaios clínicos randomizados são insuficientes para determinar o efeito dos protocolos de triagem de disfagia na redução de pneumonia, morte ou dependência após AVC 7. Apesar desta limitação, a triagem universal é recomendada dado o risco significativo de pneumonia aspirativa e suas consequências em morbimortalidade.