Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST (SCASST) / Infarto Agudo do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST (IAMSST)
O diagnóstico mais provável em um paciente com dor torácica, eletrocardiograma normal e troponina positiva é Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST (SCASST), especificamente Infarto Agudo do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST (IAMSST). 1
Fundamentação Diagnóstica
A combinação de troponina elevada com ECG normal define claramente este paciente dentro do espectro das síndromes coronarianas agudas. Segundo as diretrizes da ESC 2020, quando há elevação de troponina (especialmente troponina de alta sensibilidade acima do percentil 99), ocorreu dano miocárdico irreversível, caracterizando infarto do miocárdio pela definição de consenso 2, 1, 2.
Pontos Críticos da Avaliação:
ECG normal não exclui SCA: Aproximadamente 51% dos casos de SCA apresentam-se sem elevação persistente do segmento ST ou com ECG normal 2. O ECG deve ser obtido dentro de 10 minutos do primeiro contato médico e interpretado por médico experiente 1.
Troponina de alta sensibilidade: As diretrizes recomendam medição imediata na admissão com resultados disponíveis em 60 minutos 1. A troponina se eleva rapidamente (geralmente dentro de 1 hora do início dos sintomas com ensaios de alta sensibilidade) e permanece elevada por vários dias 1, 3.
Estratificação de Risco Obrigatória
Este paciente deve ser classificado como alto risco se apresentar 2, 1, 2:
- Troponina elevada (critério já presente)
- Isquemia recorrente ou persistente
- Instabilidade hemodinâmica
- Arritmias maiores
- Diabetes mellitus
Abordagem Terapêutica Imediata
Tratamento médico inicial obrigatório 1, 2:
- Aspirina: 150-300 mg dose de ataque oral (ou 75-250 mg IV), seguido de 75-100 mg/dia
- Inibidor P2Y12: Ticagrelor (180 mg ataque, 90 mg 2x/dia) ou Prasugrel (60 mg ataque, 10 mg/dia se ICP planejada)
- Heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada
- Betabloqueador (se não houver contraindicação)
- Nitratos orais ou IV se dor persistente/recorrente
Monitorização contínua: Recomenda-se admissão em unidade monitorizada até estabelecer ou excluir o diagnóstico de IAMSST 1.
Investigação Adicional Essencial
Medições seriadas de troponina:
- Algoritmo 0h/1h da ESC (preferencial se disponível ensaio validado) 1
- Algoritmo 0h/2h como alternativa 1
- Medição adicional após 3h se as duas primeiras não forem conclusivas 1
Estratégia invasiva:
Para pacientes de alto risco (troponina elevada é critério suficiente): angiografia coronariana durante a hospitalização 2. Em casos de instabilidade hemodinâmica ou arritmias com risco de vida, realizar como emergência 2.
Armadilhas Diagnósticas Importantes
Cuidado: Troponina elevada não é exclusiva de SCA. Outras condições cardiovasculares podem elevar troponina 1:
- Miocardite/miopericardite
- Embolia pulmonar
- Dissecção aórtica
- Takotsubo
- Insuficiência cardíaca
- Taquiarritmias
- Doença valvar
- Insuficiência renal (não atribuir primariamente à depuração reduzida)
Diferenciação crucial: Se angiografia coronariana mostrar artérias não obstrutivas, considerar:
- Ressonância magnética cardíaca com gadolínio é o exame definitivo para distinguir entre miocardite, infarto com artérias não obstrutivas (MINOCA) e outras causas 4, 5. A RMC tem sensibilidade de 94-100% para detectar inflamação pericárdica 4.
Características que sugerem diagnósticos alternativos:
- Dor pleurítica que melhora sentado/inclinado para frente
- Depressão do segmento PR no ECG (presente em 20% vs 3% em IAM) 7
- Sintomas virais prodrômicos
- Atrito pericárdico
Embolia pulmonar 8:
- D-dímero elevado
- Disfunção ventricular direita ao ecocardiograma
- Dispneia desproporcional
Prognóstico
Troponina positiva identifica pacientes com maior risco de morte e eventos adversos, mesmo com ECG normal 9, 10. Taxa de eventos adversos em 1 ano: 32,4% em troponina positiva vs 12,8% em troponina negativa 9.