In a patient with chest pain that began 15 hours ago, a positive troponin, and an electrocardiogram showing an infarcted zone, should they be referred for coronary angiography (cardiac catheterization)?

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Sim, este paciente deve ser encaminhado para cateterismo cardíaco urgente

Este paciente com dor torácica há 15 horas, troponina positiva e ECG mostrando zona inativa (presumivelmente infarto prévio ou em evolução) apresenta critérios para estratégia invasiva precoce e deve ser encaminhado para angiografia coronariana dentro de 24 horas. 1, 2, 3

Justificativa Baseada em Evidências

Classificação do Quadro Clínico

Este paciente apresenta IAMSSST (Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST) confirmado por:

  • Troponina positiva (marcador de necrose miocárdica)
  • Dor torácica de 15 horas de duração
  • ECG com zona inativa (sugerindo infarto estabelecido ou prévio)

Estratificação de Risco e Timing do Cateterismo

As diretrizes mais recentes estabelecem categorias claras de timing para angiografia 2, 3, 4:

Estratégia Invasiva Precoce (<24h) está indicada (Classe I, Nível de Evidência A) para pacientes com:

  • Troponina elevada ✓ (presente neste caso)
  • Alterações dinâmicas do ECG
  • Escore GRACE >140 (alto risco)

Estratégia Invasiva Imediata (<2h) é reservada para 2:

  • Isquemia refratária ao tratamento médico
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Arritmias ventriculares sustentadas
  • Choque cardiogênico

Aplicação ao Caso Específico

Com 15 horas de evolução, este paciente está fora da janela de trombólise (idealmente <12h), mas dentro da janela para estratégia invasiva precoce. 1, 2

A presença de troponina positiva coloca o paciente automaticamente em categoria de alto risco, independentemente de outros critérios 5. As diretrizes europeias de 2016 e americanas de 2014/2025 são unânimes: troponina elevada = indicação para angiografia 2, 3, 4.

Algoritmo de Decisão

ENCAMINHAR para cateterismo se:

  1. Troponina positiva (✓ presente)
  2. Alterações isquêmicas no ECG (✓ zona inativa presente)
  3. Dor torácica sugestiva de SCA (✓ presente)
  4. Ausência de contraindicações absolutas

Timing do procedimento:

  • Se instabilidade hemodinâmica, angina refratária ou arritmias → imediato (<2h)
  • Se estável mas alto risco (troponina+) → precoce (<24h) 2, 3
  • Se baixo risco → considerar estratégia conservadora com teste não-invasivo

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não atrasar o cateterismo pela apresentação tardia (15h): O benefício da revascularização persiste além de 12h em pacientes com troponina positiva 1, 6

  2. Não confundir "zona inativa" com contraindicação: A presença de infarto prévio no ECG não exclui evento agudo sobreposto. A troponina positiva confirma injúria miocárdica atual 5

  3. Não adotar estratégia conservadora em paciente com troponina elevada: Mesmo que estável hemodinamicamente, troponina positiva = alto risco = indicação para angiografia 1, 2, 3

  4. Atenção ao uso de clopidogrel: Se cateterismo planejado, pode-se postergar clopidogrel até definição anatômica, especialmente se cirurgia de revascularização for possível 1, 7

Tratamento Médico Concomitante

Enquanto aguarda cateterismo 2, 3:

  • AAS 150-300mg (dose de ataque)
  • Anticoagulação (enoxaparina ou HNF)
  • Betabloqueador oral (se sem contraindicações)
  • Estatina de alta potência (atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg)
  • Nitratos se dor persistente
  • Ticagrelor 180mg (preferível) ou clopidogrel 300-600mg pode ser considerado, mas prasugrel deve aguardar anatomia coronariana 1, 3

A decisão de encaminhar para cateterismo não depende de "preferência médica" neste contexto - é uma indicação Classe I baseada em troponina positiva e apresentação compatível com SCA. 1, 2, 3

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