How should anticoagulation be performed in a 70‑kg patient undergoing coronary angiography and percutaneous coronary intervention?

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Anticoagulação para Angiografia Coronária e ICP em Paciente de 70 kg

Para um paciente de 70 kg submetido a angiografia coronária e intervenção coronária percutânea (ICP), utilize heparina não fracionada (HNF) em dose de 4.900-7.000 UI em bolus IV (70-100 UI/kg) se não houver uso planejado de inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, ou 3.500-4.900 UI (50-70 UI/kg) se houver uso planejado de inibidor de GP IIb/IIIa, ajustando para atingir ACT alvo. 1

Estratégia de Anticoagulação Baseada em Diretrizes

Opções Principais (Classe I de Recomendação)

Heparina Não Fracionada (HNF) - Recomendação Classe I 2, 1:

  • Sem inibidor de GP IIb/IIIa planejado:

    • Dose: 70-100 UI/kg em bolus IV
    • Para 70 kg: 4.900-7.000 UI
    • ACT alvo: 250-300 segundos (HemoTec) ou 300-350 segundos (Hemochron)

  • Com inibidor de GP IIb/IIIa planejado:

    • Dose: 50-70 UI/kg em bolus IV
    • Para 70 kg: 3.500-4.900 UI
    • ACT alvo: 200-250 segundos

Bivalirudina - Recomendação Classe I 2, 1:

  • Dose: 0,75 mg/kg em bolus IV, seguido de infusão de 1,75 mg/kg/h
  • Para 70 kg: 52,5 mg em bolus, seguido de 122,5 mg/h em infusão
  • Bolus adicional de 0,3 mg/kg pode ser administrado se necessário
  • Preferível sobre HNF com GP IIb/IIIa em pacientes de alto risco de sangramento (Classe IIA) 2

Contexto Clínico Importante

As diretrizes de 2013 ACC-AHA para STEMI e 2011 ACC/AHA/SCAI para ICP estabelecem que tanto HNF quanto bivalirudina são opções Classe I 2, 1. A escolha depende do contexto clínico:

  • STEMI/ICP primária: As diretrizes ESC 2012 recomendam bivalirudina como Classe I, preferível sobre HNF com GP IIb/IIIa, com uso de GP IIb/IIIa restrito a resgate 2
  • Risco de sangramento: Bivalirudina demonstrou redução marcante de complicações hemorrágicas no estudo HORIZONS-AMI, embora com aumento de trombose de stent aguda (1,3% vs 0,3%, P<0,001) 2

Enoxaparina (Classe IIb)

Uso razoável mas não preferencial 1:

  • Sem anticoagulação prévia: 0,5-0,75 mg/kg IV
    • Para 70 kg: 35-52,5 mg IV
  • Com enoxaparina subcutânea prévia:
    • Se última dose <8h: não administrar dose adicional
    • Se última dose 8-12h ou apenas 1 dose prévia: 0,3 mg/kg IV (21 mg para 70 kg) - Classe I 1
    • Se última dose >12h: tratar como anticoagulação de novo

CUIDADO CRÍTICO: Nunca administrar HNF em pacientes já recebendo enoxaparina terapêutica subcutânea - Classe III: DANO devido ao risco de "empilhamento" e sangramento aumentado 1

Fondaparinux

Classe III: DANO - Não deve ser usado como anticoagulante único para ICP 2, 1. Se o paciente recebeu fondaparinux previamente, adicione anticoagulante com atividade anti-IIa (HNF ou bivalirudina).

Manejo Pós-Procedimento

  • Remover bainha femoral quando ACT cair para 150-180 segundos ou TTPa para ≤50 segundos 1
  • Anticoagulação em dose plena não é mais utilizada após ICP bem-sucedida 1
  • Para bivalirudina: infusão pode ser continuada até 4h pós-procedimento conforme necessário clinicamente, com possível redução para 0,25 mg/kg/h por 4-12h 2

Armadilhas Comuns

  1. "Empilhamento" de anticoagulantes: Evite combinar HNF com enoxaparina - aumenta sangramento significativamente 1
  2. Subestimar dose em pacientes sem GP IIb/IIIa: Use a dose maior (70-100 UI/kg) para atingir ACT adequado 1
  3. Fondaparinux isolado: Nunca use como único anticoagulante - risco de trombose de cateter 2, 1
  4. Ignorar função renal: Reduza bivalirudina para 1 mg/kg/h se ClCr <30 mL/min 2

References

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