How can a stroke that occurred three months ago be ruled out?

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Wie kann man nach drei Monaten einen Schlaganfall ausschließen?

Um einen Schlaganfall, der vor drei Monaten aufgetreten ist, auszuschließen oder zu bestätigen, ist eine MRT des Kopfes ohne Kontrastmittel die beste Bildgebungsmethode, da sie alte ischämische Läsionen mit höchster Sensitivität nachweisen kann.

Bildgebungsempfehlungen für zurückliegende Schlaganfälle

Nach drei Monaten geht es nicht mehr um die Akutdiagnostik, sondern um den Nachweis oder Ausschluss von Residuen eines stattgehabten ischämischen Ereignisses. Die Leitlinien konzentrieren sich primär auf die Akutphase, aber die Prinzipien lassen sich auf die retrospektive Diagnostik übertragen 1.

Primäre Bildgebungsmodalität: MRT

  • MRT des Kopfes ohne Kontrastmittel ist die Methode der Wahl für diese Fragestellung 1
  • Die Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) ist zwar in der Akutphase am sensitivsten 2, aber nach drei Monaten zeigen sich chronische Infarkte am besten in:
    • T2-gewichteten Sequenzen (zeigen chronische Gliose und Enzephalomalazien)
    • FLAIR-Sequenzen (unterdrücken Liquorsignal und zeigen alte Infarktareale deutlich)
    • T1-gewichteten Sequenzen (zeigen Gewebsverlust und Atrophie)

Alternative: CT des Kopfes ohne Kontrastmittel

  • CT ohne Kontrastmittel kann verwendet werden, ist aber deutlich weniger sensitiv für kleine oder ältere Infarkte 2, 1
  • CT zeigt chronische Infarkte als:
    • Hypodense Areale mit scharfer Begrenzung
    • Gewebsverlust mit Ex-vacuo-Dilatation der angrenzenden Liquorräume
    • Weniger sensitiv für kleine lakunäre Infarkte oder Läsionen in der hinteren Schädelgrube

Wichtige Überlegungen

Was spricht für einen stattgehabten Schlaganfall?

  • Nachweis von Enzephalomalazien oder Gliosearealen in einem vaskulären Territorium
  • Korrelation mit der klinischen Symptomatik vor drei Monaten
  • Gewebsverlust mit entsprechender Liquorraumdilatation

Häufige Fallstricke

  • Kleine lakunäre Infarkte können auf CT übersehen werden – MRT ist hier überlegen
  • Posteriore Zirkulation (Hirnstamm, Kleinhirn) wird auf CT oft nicht ausreichend dargestellt – MRT ist essentiell
  • Chronische mikrovaskuläre Veränderungen (Leukoaraiose) können mit alten Infarkten verwechselt werden – die Verteilung und Morphologie sind entscheidend

Zusätzliche Diagnostik

Falls ein Schlaganfall nachgewiesen wird, sollte die Ursachenabklärung erfolgen:

  • Gefäßbildgebung (CTA oder MRA) zur Beurteilung von Stenosen oder Verschlüssen 2
  • Kardiale Diagnostik (Echokardiographie, Rhythmusmonitoring)
  • Labordiagnostik (Gerinnungsstörungen, vaskuläre Risikofaktoren)

Praktisches Vorgehen

  1. Erste Wahl: MRT Kopf ohne Kontrastmittel mit T2, FLAIR und T1-Sequenzen
  2. Bei MRT-Kontraindikationen: CT Kopf ohne Kontrastmittel (mit Einschränkungen bezüglich Sensitivität)
  3. Befundkorrelation: Bildgebungsbefunde mit der klinischen Symptomatik von vor drei Monaten abgleichen
  4. Bei positivem Befund: Gefäßbildgebung und weitere Ursachenabklärung einleiten

Die MRT ist der CT deutlich überlegen für diese Fragestellung, da sie auch kleine und infratentorielle Läsionen zuverlässig nachweist 2, 1.

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