Valulikud sõlmed 10-aastase lapse sõrmedel
Kõige tõenäolisemalt on tegemist idiopaatilise palmoplaantaarse ekriinse hidradeniidiga (IPPH), kuid tuleb välistada infektsioon (osteomüeliit või septilise artriit), hidradeniit suppuratiiv ja harvematel juhtudel vaskuliit või ravimipõhine periostit.
Esmane hindamine ja diferentsiaaldiagnostika
Valulike sõlmede puhul 10-aastasel lapsel tuleb süstemaatiliselt läbi mõelda järgmised võimalused:
Kõige tõenäolisem: Idiopaatiline palmoplaantaarne ekriinne hidradenitit (IPPH)
- Klassikalised tunnused: äkiliselt tekkinud valulikud erütematoossed sõlmed peopesadel või jalataldadel, sageli pärast intensiivset füüsilist aktiivsust või hüperhidroosi taustal 1
- Esineb tervetel lastel ilma alushaiguseta
- Kaasnevad sümptomid: võib esineda palavik kuni 38°C 1
- Diagnoos kinnitatakse nahabiopsiga: neutrofiilne infiltratsioon ekriinsete higirauhasite ümber ja neutrofiilsed abstsessid 1
- Ravi: MSPVA-d ja puhkus, laheneb 7 päevaga 1
Tõsised seisundid, mis vajavad kiiret välistamist:
Osteomüeliit või septiline artriit - ortopeedne erakorraline seisund:
- 10-aastastel lastel on osteomüeliit ja septiline artriit peaaegu võrdse esinemissagedusega 2
- Klassikaline triaad (palavik, valu, vähenenud liikuvus) esineb vaid ~50% juhtudest 2
- Septiline artriit on ortopeedne erakorraline seisund, kuna bakterid ja nende metaboliidid võivad kiiresti kahjustada kõhre 2
- Kohe vajalik: CRP (>2.0 mg/dL viitab septilisele artriidile), ESR (≥40 mm/h), leukotsüüdid (≥12,000/mm³), palavik >38.5°C 2
- Kui kahtlus septiline artriit: vajalik artrotsenteesi tegemine diagnoosimiseks 2
Hidradeniit suppuratiiv:
- Krooniliselt retsidiveeruv nahahaigus, mis saavutab tipu noorukieas 3
- Sageli valesti diagnoositud
- Tunnused: korduvad valulikud sõlmed paindekohtades, oht tunnelistumiseks ja armistumiseks 3
- Vajalik dermatoloogile suunamine varajases staadiumis 3
Lapsepõlve polüarteriit nodosa (cPAN):
- Harv, kuid tõsine süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit 4
- Ohumärgid: korduvad palavikud, subkutaansed sõlmed, digitaalne gangreen, müalgia, artralgia, proteinuuria, hematuuria, hüpertensioon 4
- Nõuab kiiret kortikosteroidravi (prednisoloon 1 mg/kg/päevas) 4
Vorikonasooli-põhine periostit:
- Harv lastel, kuid tuleb kahtlustada immunosupresseeritud patsientidel, kes saavad pikaajalist vorikonasooli ravi 5
- Esitlus: valu ja sõlmed sõrmedes, röntgenpildil periostaalse reaktsiooniga 5
Praktiline algoritm
1. Esmane hinnang:
- Kas on süsteemsed sümptomid (palavik >38.5°C, üldine halb enesetunne)?
- Kas on liigese kaasatus (turse, punetus, liikumispiirang)?
- Kas on peopesadel/jalataldadel või sõrmede paindekohtades?
- Kas eelnes intensiivne füüsiline aktiivsus?
2. Kui süsteemsed sümptomid või liigese kaasatus:
- Kiire laborianalüüs: CRP, ESR, leukotsüüdid
- Kui CRP >2.0 mg/dL VÕI ESR ≥40 mm/h VÕI leukotsüüdid ≥12,000/mm³ → kahtlusta infektsiooni
- Pildistamine: röntgen esimese valikuna 2
- Kaaluda MRI, kui kahtlus osteomüeliidile või septilisele artriidile
- Kui kahtlus septiline artriit → artrotsenteesi tegemine
3. Kui lokaliseeritud, ilma süsteemsete sümptomiteta:
- Nahabiopsiat kaaluda IPPH kinnitamiseks 1
- Kui paindekohtades ja korduvad → dermatoloogile suunamine hidradeniit suppuratiivi välistamiseks 3
4. Eriolukorrad:
- Immunosupressioon + pikaajaline vorikonasooli ravi → röntgen periostaalse reaktsiooni otsimiseks 5
- Multisüsteemne kaasatus (naha-, neeru-, kardiovaskulaarsed sümptomid) → vaskuliidi välistamine 4
Olulised lõksud
- Ära eelda klassikalist triaadi: osteomüeliidi puhul esineb palavik + valu + liikumispiirang vaid pooltel juhtudel 2
- Septiline artriit on erakorraline seisund: bakterid kahjustavad kõhre kiiresti, viivitus võib põhjustada püsivat kahjustust 2
- IPPH on sageli aladiagnoositud: võib segi ajada teiste valulike akraalsete sõlmede põhjustega, kuid õige diagnoos hoiab ära tarbetu ärevuse ja ravi 1
- Hidradeniit suppuratiiv on sageli valesti diagnoositud: varajane dermatoloogile suunamine on kriitiline 3