Definición de Depresión Resistente al Tratamiento
La depresión resistente al tratamiento (TRD) se define como la falta de respuesta (mejoría <25%) a un mínimo de dos tratamientos antidepresivos diferentes administrados a dosis y duración adecuadas durante el episodio actual. 1
Criterios Operacionales Específicos
Número de Tratamientos Fallidos
- TRD requiere al menos 2 tratamientos fallidos con mejoría <25% en la severidad de los síntomas 1
- Los dos antidepresivos deben ser de diferentes mecanismos de acción 1
- Ambos fracasos deben ocurrir dentro del episodio actual 1
- Para episodios prolongados, solo considerar fracasos dentro de los últimos 2 años 1
Definición de "Adecuado"
Dosis y duración adecuadas significa:
- Dosis mínima efectiva aprobada (dosis mínima licenciada) 1
- Duración mínima de 4 semanas 1
- Discontinuación antes de 4 semanas NO cuenta como fracaso terapéutico, a menos que exista evidencia clara de falta de respuesta 1
Medición de la Respuesta
- Falta de respuesta = reducción <50% en escalas estandarizadas de severidad 1
- TRD específicamente = reducción <25% 1
- La evaluación debe ser prospectiva idealmente, o retrospectiva con documentación clínica apropiada 1
Distinción Importante: Depresión Parcialmente Resistente (PRD)
La depresión parcialmente resistente (PRD) se define como mejoría entre 25-50% después de un solo tratamiento adecuado 1. Esta distinción es importante porque:
- PRD puede diagnosticarse después de un solo fracaso terapéutico (consenso moderado 76%) 1
- PRD típicamente requiere estrategias de aumentación
- TRD típicamente requiere cambio de medicamento
Advertencias Críticas sobre Pseudo-Resistencia
Hasta 30% de pacientes considerados "resistentes" son en realidad pseudo-resistentes 2. Antes de diagnosticar TRD, verificar:
- Adherencia al tratamiento: Muchos fracasos son por no-adherencia, no por resistencia verdadera 2
- Dosis inadecuadas: Tratamientos sub-terapéuticos no cuentan como fracasos legítimos 1
- Duración insuficiente: <4 semanas no es un ensayo adecuado 1
- Diagnóstico correcto: Descartar causas orgánicas, trastorno bipolar, comorbilidades psiquiátricas 3, 4
- Documentación apropiada: No basarse solo en recuerdo subjetivo del paciente 1
Especificadores Clínicos Incluidos
Todos los especificadores de depresión deben considerarse dentro de TRD, excepto depresión bipolar 1:
- Melancólica
- Atípica
- Ansiosa
- Psicótica
- Mixta
Contexto Epidemiológico
- Aproximadamente 30% de personas con depresión cumplen criterios de TRD según la definición FDA/EMA 2
- Solo 17% de estudios de intervención realmente reclutan pacientes que cumplen estos criterios estrictos 5
- TRD representa costos médicos directos e indirectos significativamente mayores que depresión no-resistente 5
Consideraciones para Exclusión de Estudios
NO excluir:
- Pacientes multi-resistentes o con fracaso a estrategias de aumentación 1
- Fracaso previo a ECT o TMS 1
- Psicoterapia estructurada previa fallida 1
SÍ excluir:
- Fracaso previo a estimulación cerebral profunda (DBS) o estimulación del nervio vago (VNS) 1
- Depresión bipolar 1
Esta definición representa el consenso más reciente (2022) con 96% de acuerdo entre expertos internacionales, agencias regulatorias (FDA/EMA), y representa el estándar actual para ensayos clínicos y práctica clínica 1.