Hipertensión Endocraneana: Resumen de la Patología y Consideraciones Anestésicas
Fisiopatología
La hipertensión intracraneal (HIC) se caracteriza por una presión intracraneal (PIC) elevada >20 mmHg que compromete la perfusión cerebral y puede causar lesión cerebral secundaria. La presión de perfusión cerebral (PPC = PAM - PIC) debe mantenerse entre 60-70 mmHg para prevenir isquemia cerebral 1. La PPC <60 mmHg se asocia con mal pronóstico neurológico, mientras que valores >90 mmHg pueden agravar el edema vasogénico 1.
El mecanismo fisiopatológico involucra:
- Disrupción de la barrera hematoencefálica
- Edema cerebral (citotóxico y vasogénico)
- Alteración de la autorregulación cerebral
- Compromiso del drenaje venoso yugular
- Reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Consideraciones Anestésicas Fundamentales
Objetivos Prioritarios Durante la Anestesia
El objetivo principal es prevenir lesiones cerebrales secundarias manteniendo la PPC adecuada y evitando fluctuaciones bruscas de la PIC 2, 3. Esto requiere:
- Mantener PAM alrededor de 90 mmHg (o PPC ~70 mmHg) hasta que la duramadre esté abierta en cirugía intracraneal 3
- Evitar hipotensión arterial que comprometa la PPC
- Prevenir aumentos súbitos de PIC durante la inducción, intubación y extubación
Evaluación Preoperatoria Específica
Buscar activamente:
- Signos clínicos de HIC: deterioro del Glasgow, papiledema, midriasis, anisocoria
- Signos tomográficos: desaparición de ventrículos, desviación de línea media >5 mm, compresión de cisternas basales, hematomas >25 mL 1
- Complicaciones cardiovasculares y respiratorias (frecuentes post-hemorragia subaracnoidea o trauma) 2
- Estado de volemia (la hipovolemia empeora la PPC)
Monitorización Intraoperatoria
Se recomienda monitorización invasiva de presión arterial en todos los casos 3. Para cirugías extracraneales prolongadas (varias horas), considerar monitorización de PIC 3. El Doppler transcraneal puede ayudar a determinar la PPC adecuada perioperatoriamente 2.
Técnica Anestésica
Posicionamiento
Elevar la cabecera de la cama a 30° con la cabeza en posición neutra para mejorar el drenaje venoso yugular y disminuir la PIC 4.
Precaución crítica: En pacientes hipovolémicos, esta posición puede causar caída de la presión arterial y reducción de la PPC; primero corregir la volemia 4.
Inducción Anestésica
Usar tiopental o etomidato para la inducción 4, 3. El tiopental es el agente de elección en casos severos por su efecto protector cerebral al reducir el metabolismo cerebral 2.
Evitar óxido nitroso en HIC severa o cirugía de emergencia por su efecto vasodilatador cerebral 2, 3.
Mantenimiento Anestésico
La anestesia intravenosa total es preferible a los halogenados debido a la vasodilatación cerebral inducida por agentes inhalatorios 2, 3. Si se usan halogenados, evitarlos hasta que la duramadre esté abierta.
Sedación y Analgesia
Titular propofol, etomidato o midazolam para sedación; morfina o alfentanilo para analgesia 4. La sedación debe minimizar el dolor y los aumentos de PIC, pero permitir evaluación neurológica.
Bloqueo Neuromuscular
Considerar bloqueo neuromuscular solo si el paciente no responde a analgesia y sedación solas 4. La actividad muscular aumenta la presión intratorácica y obstruye el drenaje venoso cerebral.
Advertencia importante: El uso profiláctico no mejora el pronóstico y aumenta el riesgo de neumonía, sepsis y enmascara actividad convulsiva 4. Datos recientes muestran que la infusión continua de rocuronio reduce la PIC modestamente (1-2 mmHg), con mayor efecto cuando PIC >20 mmHg 5.
Manejo de la Hipertensión Intracraneal Aguda
Enfoque Escalonado
Iniciar con medidas simples y progresar a intervenciones más agresivas según respuesta clínica 4:
Nivel 1 - Medidas Básicas:
- Elevación de cabecera 30°
- Analgesia y sedación adecuadas
- Normocapnia (evitar hipercapnia)
- Normotermia
- Euvolemia
Nivel 2 - Terapia Osmótica: Administrar manitol 20% o solución salina hipertónica a dosis de 250 mOsm, en infusión de 15-20 minutos para HIC amenazante o signos de herniación cerebral 1.
El manitol (1.4-2 g/kg en bolos) puede considerarse mejor opción que dosis convencionales, especialmente antes de evacuación de emergencia de lesiones con efecto de masa 3. Ambos agentes tienen eficacia comparable a dosis equiosmóticas 1.
Efectos adversos a monitorizar:
- Manitol: diuresis osmótica (requiere reposición de volumen), depleción intravascular, insuficiencia renal, HIC de rebote 4
- Salina hipertónica: hipernatremia, hipercloremia 1
La osmolaridad sérica objetivo tradicional es 300-320 mOsm/kg, aunque faltan datos definitivos 4.
Nivel 3 - Drenaje de LCR: Si hay catéter intraventricular, el drenaje intermitente de LCR es efectivo para reducir PIC, particularmente con hidrocefalia 4. Riesgos: infección (6-22% meningitis bacteriana), hemorragia 4.
Nivel 4 - Hiperventilación (Uso Limitado): NO se recomienda hipocapnia prolongada para tratar HIC 1. Aunque la hiperventilación reduce rápidamente la PIC, disminuye simultáneamente el FSC y puede exacerbar lesiones isquémicas secundarias 4.
La hipocapnia severa y prolongada (PaCO₂ 25 mmHg por 5 días) empeora el pronóstico neurológico comparado con normocapnia 1. Su efecto es transitorio (6 horas) y la normalización rápida causa rebote de PIC 4. Solo considerar brevemente en situaciones de emergencia mientras se implementan otras medidas.
Nivel 5 - Coma Barbitúrico: Los barbitúricos en dosis altas son efectivos para HIC refractaria pero ineficaces o potencialmente dañinos como profilaxis 4. Efectos adversos: depresión cardiovascular y respiratoria, coma prolongado 4.
Terapias NO Recomendadas
NO usar solución de albúmina al 4% en pacientes con trauma craneoencefálico severo 1. El estudio SAFE demostró mayor mortalidad con albúmina 4% versus solución salina 0.9% (24.5% vs 15.1%, RR: 1.62) 1. A 2 años, la mortalidad fue 41.8% vs 22.2% (RR: 1.88) 1.
Consideraciones para Anestesia Neuroaxial
En hipertensión intracraneal idiopática (HII), la anestesia neuroaxial (espinal o epidural) se ha utilizado exitosamente para analgesia de parto y cesárea sin reportes de herniación uncal 6, 7. A pesar de la PIC elevada, no existen contraindicaciones específicas para técnicas neuroaxiales en HII 6.
Sin embargo, en HIC aguda por trauma o hemorragia, la decisión debe individualizarse considerando el riesgo de herniación versus los beneficios de evitar anestesia general.
Extubación y Recuperación
La extubación debe realizarse idealmente en la unidad de cuidados intensivos bajo control hemodinámico sistémico y cerebral estrecho 2. Evitar tos, agitación y maniobras de Valsalva que aumenten la PIC.
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que la ausencia de cisternas basales en TC excluye HIC - puede existir HIC sin este signo 1
- No elevar la cabecera sin antes corregir hipovolemia - puede colapsar la PPC 4
- No usar hiperventilación agresiva prolongada - empeora el pronóstico 1
- No administrar albúmina 4% en trauma craneal - aumenta mortalidad 1
- No mantener PPC >90 mmHg - agrava edema vasogénico 1
- No usar bloqueo neuromuscular profiláctico - aumenta complicaciones sin beneficio 4