Evaluación Pre-Anestésica en Hipertensión Intracraneal
La evaluación pre-anestésica en pacientes con hipertensión intracraneal debe centrarse en la identificación de signos clínicos y radiológicos de presión intracraneal elevada, la optimización hemodinámica, y la planificación de monitoreo invasivo de PIC cuando esté indicado.
Evaluación Clínica Inicial Obligatoria
Debe incluir como mínimo:
- Escala de Glasgow (GCS) para pacientes obnubilados o comatosos, o NIHSS para pacientes despiertos o somnolientos 1
- Evaluación de signos clínicos de hipertensión intracraneal (papiledema, anisocoria, midriasis bilateral) 1
- Oximetría arterial sistémica 2
- Evaluación cardiovascular y respiratoria detallada, ya que las complicaciones hemodinámicas y respiratorias son frecuentes después de hemorragia subaracnoidea o trauma craneal 3
Estudios de Imagen Mandatorios
TC cerebral inmediata para identificar signos específicos de hipertensión intracraneal 1:
- Compresión o ausencia de cisternas basales (el mejor signo: >70% de probabilidad de PIC >30 mmHg) 1
- Desviación de línea media >5 mm
- Desaparición de ventrículos cerebrales
- Hematoma intracerebral >25 mL
- Hemorragia subaracnoidea traumática
Nota crítica: La visibilidad de las cisternas basales NO excluye hipertensión intracraneal 1.
Evaluación Hemodinámica Pre-Operatoria
Monitoreo invasivo de presión arterial es obligatorio antes de la inducción anestésica 4:
- Mantener PAM alrededor de 90 mmHg (o PPC alrededor de 70 mmHg) hasta que se abra la duramadre 4
- La hipotensión arterial intraoperatoria con PIC elevada causa hipoperfusión cerebral en 26-74% de pacientes 1
- PPC <70 mmHg ocurre en 26-74% de casos; PPC <50 mmHg en 45% 1
Estudios de Laboratorio Específicos
Obligatorios:
- Hemograma completo
- Perfil de coagulación (TP/INR, TPT, recuento plaquetario) 2, 5
- Historia de anticoagulación 6
Normalizar la hemostasia antes de neurocirugía es mandatorio 4.
Indicaciones para Monitoreo de PIC
Monitoreo de PIC está indicado cuando 1:
- TC anormal con signos de hipertensión intracraneal
- Evaluación neurológica no factible (paciente comatoso)
- Cirugía extracraneal de emergencia (excepto situaciones que amenazan la vida)
- Inestabilidad hemodinámica preoperatoria
NO se recomienda monitoreo de PIC si 1:
- TC inicial completamente normal
- Sin signos clínicos de gravedad
- Sin anormalidades en Doppler transcraneal
La incidencia de PIC elevada con TC normal es solo 0-8% 1.
Evaluación con Doppler Transcraneal
El Doppler transcraneal repetido perioperatoriamente ayuda a determinar la PPC adecuada y puede diagnosticar hipertensión intracraneal aguda antes de la cirugía 4, 3.
Optimización Pre-Operatoria Específica
Osmoterapia pre-inducción:
- Manitol en dosis altas (1.4-2 g/kg en bolo) debe considerarse antes de evacuación de emergencia de lesión cerebral ocupante de espacio 4
- Solución salina hipertónica es igualmente efectiva sin efecto rebote ni aumento de diuresis 4
Tratamiento de hipovolemia:
- Carga de volumen con solución salina isotónica
- Uso temprano de agentes vasoactivos para mantener PPC 3
- Reemplazar pérdidas urinarias por manitol con solución salina isotónica 3
Consideraciones Anestésicas Pre-Operatorias
Agentes de inducción apropiados:
Evitar:
- Óxido nitroso en hipertensión intracraneal severa o cirugía de emergencia 4, 3
- Halogenados (causan vasodilatación cerebral) 4
- Anestesia intravenosa es teóricamente mejor que inhalatoria 3
Cirugía Extracraneal de Emergencia
Si se requiere cirugía extracraneal prolongada (varias horas):
- La PIC debe monitorizarse 4
- El tratamiento de hipertensión intracraneal debe haberse instituido antes de la cirugía 4
- Excepto cirugía que amenaza la vida, considerar posponer hasta estabilización 1
Trampa Común a Evitar
No asumir que un paciente con TC normal no tiene hipertensión intracraneal si:
- Tiene deterioro neurológico progresivo
- Requiere evaluación neurológica continua pero no es factible
- Presenta inestabilidad hemodinámica
En estos casos, el balance riesgo-beneficio debe evaluarse caso por caso 1.
Planificación del Despertar
La extubación y el despertar se realizan mejor en la UCI bajo control hemodinámico sistémico y cerebral estrecho 3.