Uso do SIU de Levonorgestrel para Controle de Sangramento Uterino Anormal na Adenomiose
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é altamente eficaz para controlar o sangramento uterino anormal e a dismenorreia na adenomiose, mas a taxa de expulsão elevada (15-37,5%) em úteros aumentados representa um desafio significativo que pode ser mitigado com técnicas de fixação intrauterina.
Eficácia Terapêutica Estabelecida
O SIU-LNG demonstra benefícios consistentes no tratamento da adenomiose:
- Redução do sangramento menstrual: Estudos mostram melhora significativa nos escores PBAC (pictorial blood loss assessment chart) e aumento dos níveis de hemoglobina 1
- Controle da dismenorreia: Redução significativa nos escores VAS (visual analog scale) para dor 1
- Redução do volume uterino: Diminuição significativa do volume uterino após 6-12 meses de uso 2
- Melhora da qualidade de vida: Aproximadamente metade das usuárias desenvolve amenorreia ou oligomenorreia após 2 anos, o que é geralmente benéfico 3
Problema Central: Taxa de Expulsão Elevada
A principal limitação do SIU-LNG convencional na adenomiose é a taxa de expulsão de 15-37,5%, significativamente maior que em úteros normais (0-3%) 1, 4. Isso ocorre devido ao aumento uterino e distorção da cavidade característica da adenomiose.
Estratégias de Fixação para Prevenir Expulsão
Técnicas de Fixação Histeroscópica com Sutura (Mais Estudada)
Esta é a abordagem com maior evidência de eficácia:
- Taxa de expulsão reduzida para 2,6-4,3% comparada a 17-18,9% com colocação convencional 5, 6, 7
- Técnica: Fixação do SIU-LNG à parede posterior do útero usando sutura não-absorvível via histeroscopia 6
- Eficácia clínica: Taxa de efetividade composta (dor + sangramento) de 92,4-97,4% aos 12 meses 6
- Tempo cirúrgico: Aproximadamente 29 minutos 8
Fixação com Sistema GyneFix IUD (Alternativa Mais Rápida)
- Taxa de expulsão: 2,22% aos 6 meses 9
- Vantagem: Tempo operatório significativamente menor (13 minutos vs. 29 minutos da sutura) 8
- Particularmente eficaz: Em úteros com cavidade >9 cm de profundidade 9
- Técnica: Ancoragem do SIU-LNG à camada muscular uterina usando o sistema GyneFix 8
Algoritmo de Decisão Clínica
Para Adenomiose com Útero Normal ou Levemente Aumentado (<9 cm de cavidade):
- Inserir SIU-LNG convencional
- Monitorar expulsão nos primeiros 3-6 meses
- Se expulsão ocorrer, considerar técnica de fixação
Para Adenomiose com Útero Moderadamente a Severamente Aumentado (≥9 cm de cavidade):
- Primeira linha: Fixação histeroscópica com sutura OU sistema GyneFix + SIU-LNG 8, 9
- Alternativa: GnRH-a por 3-6 meses seguido de SIU-LNG convencional (reduz volume uterino antes da inserção) 2
Para Adenomiose com Dismenorreia Moderada a Severa:
- Considerar GnRH-a + SIU-LNG combinados inicialmente por 6 meses, depois manter apenas SIU-LNG 2
- Esta combinação é mais eficaz que SIU-LNG isolado para redução da intensidade da dismenorreia aos 6 meses 2
Terapia Combinada Cirúrgica
Para falha do tratamento conservador ou sintomas refratários:
- TCRE (ressecção transcervical do endométrio) + SIU-LNG: Taxa de falha de apenas 7,14% vs. 25% com SIU-LNG isolado aos 12 meses 10
- HIFU + inserção histeroscópica de SIU-LNG: Taxa de eficácia clínica de 93,3-96,7% com taxa de deslocamento de apenas 3% 11
Manejo de Efeitos Adversos
Sangramento Irregular (Mais Comum - 42,6-44,3%)
- Esperado nos primeiros 3-6 meses 3
- Orientar que diminui com uso continuado
- Se persistir após 6 meses: investigar deslocamento do dispositivo, DST, gravidez ou nova patologia uterina 3
- Não há evidência de tratamento farmacológico eficaz para sangramento irregular com SIU-LNG 3
Amenorreia (Ocorre em ~50% aos 2 anos)
- Não requer tratamento - é benéfica 3
- Fornecer reasseguramento
- Se mudança abrupta para amenorreia, descartar gravidez 3
Outros Efeitos Adversos
- Ganho de peso: 29,2% 6
- Dismenorreia ou sangramento persistente: considerar remoção se inaceitável para paciente 3
Armadilhas Clínicas Importantes
Não remover o SIU-LNG antes de avaliar sangramento inexplicado - pode ser mantido durante investigação 1
Técnicas de fixação modificadas são off-label - requerem consentimento informado detalhado sobre riscos teóricos de longo prazo (micro-cicatrizes miometriais, complexidade de remoção) 4
Remoção de dispositivos fixados requer histeroscopia secundária - não é possível remoção ambulatorial simples 4
Monitoramento ultrassonográfico transvaginal regular é essencial nos primeiros 6-12 meses para detectar deslocamento precoce 5, 6
Cavidade uterina distorcida (categoria 4) é contraindicação absoluta para inserção de SIU-LNG 1