Sistema Intrauterino de Levonorgestrel (SIU-LNG) para Adenomiose
O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma opção de tratamento médico eficaz e de primeira linha para adenomiose sintomática, especialmente em mulheres que desejam preservar a fertilidade ou evitar cirurgia, reduzindo significativamente a dismenorreia e o sangramento menstrual intenso. 1, 2
Mecanismo e Eficácia
O SIU-LNG atua localmente no endométrio e miométrio, causando:
- Atrofia endometrial que reduz o sangramento
- Efeitos antiproliferativos diretos nas células da adenomiose
- Redução da inflamação local
Estudos demonstram melhora significativa em:
- Dismenorreia (redução de escores VAS)
- Sangramento menstrual intenso (redução de escores PBAC)
- Níveis de hemoglobina aumentados
- Volume uterino reduzido após 6 meses 3
Desafio Principal: Alta Taxa de Expulsão
A principal limitação do SIU-LNG na adenomiose é a taxa de expulsão elevada (15-37.5%) devido ao aumento uterino e distorção da cavidade 4. Isso compromete significativamente a eficácia do tratamento.
Fatores de Risco para Expulsão:
- Profundidade aumentada da cavidade uterina
- Volume uterino grande
- História de parto vaginal
- Laceração cervical prévia
- Escores PBAC elevados 5
Técnicas de Fixação para Prevenir Expulsão
Para pacientes com alto risco de expulsão, técnicas de fixação histeroscópica reduzem dramaticamente a taxa de expulsão para <7% 4:
1. Fixação com Sutura Histeroscópica
- Utiliza suturas não absorvíveis para ancorar o dispositivo ao miométrio
- Taxa de expulsão: 4.3-6.25% 5, 6
- Tempo operatório: aproximadamente 29 minutos 3
- Requer histeroscopia secundária para remoção
2. Fixação com Sistema de Âncora (GyneFix)
- Usa sistema de DIU sem estrutura com âncora
- Taxa de expulsão: 9.1% 7
- Vantagem: tempo operatório significativamente menor (13 minutos vs 29 minutos) 3
- Menor risco de sobrecarga hídrica
Ambas as técnicas demonstram eficácia similar na redução de sintomas, mas a fixação com âncora oferece vantagem procedimental com tempo cirúrgico reduzido 7, 3.
Fatores Prognósticos
A localização da adenomiose prediz a resposta ao tratamento 8:
- Adenomiose intrínseca (lado endometrial): Melhor resposta ao SIU-LNG (69.2% no grupo sensível à progesterona)
- Adenomiose avançada (todas as camadas): Maior risco de resistência à progesterona (61.5% no grupo resistente)
- Adenomiose extrínseca (lado seroso): Preditor de resistência
A resposta ao tratamento pode ser determinada 1 mês após a inserção - pacientes que não melhoram neste período provavelmente têm resistência à progesterona 8.
Protocolo de Manejo Recomendado
Para Adenomiose sem Alto Risco de Expulsão:
- Inserir SIU-LNG convencionalmente
- Avaliar resposta em 1 mês
- Se sem melhora → considerar alternativas (embolização, cirurgia)
Para Adenomiose com Alto Risco de Expulsão:
Indicações para fixação:
- Cavidade uterina profunda (>9 cm)
- Volume uterino muito aumentado
- História prévia de expulsão de DIU
- Adenomiose avançada ou extrínseca
Escolha da técnica:
- Fixação com âncora (GyneFix): Preferível quando disponível devido ao tempo operatório menor 3
- Fixação com sutura: Alternativa eficaz quando sistema de âncora não disponível
Efeitos Adversos e Manejo
Efeitos adversos comuns:
- Sangramento irregular (42.6% dos casos) 9
- Amenorreia (geralmente bem tolerada)
- Dor pélvica transitória
Armadilhas a evitar:
- Não usar em gravidez confirmada
- Avaliar e tratar infecções cervicais/PID antes da inserção 1
- Não considerar sangramento irregular como falha - é esperado nos primeiros meses 10
Alternativas quando SIU-LNG Falha
Se o SIU-LNG falha ou é contraindicado:
- Embolização da artéria uterina (EAU): Controle sintomático em 73-88% com seguimento de 24-65 meses 11, 2
- Contraceptivos orais combinados: Eficazes mas menos que SIU-LNG 2
- Antagonistas de GnRH: Para uso de curto prazo
- Histerectomia: Definitiva para quem não deseja fertilidade futura 2
Nota importante: O SIU-LNG não protege contra DSTs - uso concomitante de preservativos é necessário para proteção 12.