Menace d'accouchement prématuré : Évaluation et prise en charge
La prise en charge de la menace d'accouchement prématuré doit être stratifiée selon l'âge gestationnel et la longueur cervicale, en évitant le traitement systématique de toutes les patientes pour réduire les interventions inutiles et les effets indésirables maternels.
Évaluation diagnostique initiale
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic repose sur trois éléments clés :
- Contractions utérines régulières avec modifications cervicales documentées
- Mesure échographique transvaginale de la longueur cervicale (examen de première ligne selon NICE et EAPM) 1
- Dépistage du streptocoque du groupe B à l'admission si <37 semaines et aucun prélèvement dans les 5 semaines précédentes 2
Attention : L'examen cervical peut être techniquement difficile et la tête fœtale peut ne pas descendre dans le bassin, rendant la dilatation cervicale peu fiable comme seul critère diagnostique 3.
Stratification du risque
La longueur cervicale détermine la conduite à tenir :
- ≥30 mm : Risque très faible de délivrance imminente
- 15-30 mm : Zone intermédiaire nécessitant surveillance
- <15 mm : Risque élevé nécessitant traitement
Les biomarqueurs (fibronectine fœtale) ont une excellente valeur prédictive négative mais une valeur prédictive positive limitée 1, 4.
Prise en charge selon l'âge gestationnel
Avant 24 semaines (période pré-viable/péri-viable)
En cas de rupture prématurée des membranes :
- Counseling individualisé obligatoire sur les risques maternels (morbidité et mortalité substantielles) et l'absence de garantie de bénéfice fœtal 5
- Proposer systématiquement l'interruption de grossesse ET la prise en charge expectative
- Si gestion expectative choisie :
Entre 24 et 34 semaines
Algorithme de traitement basé sur la longueur cervicale
Si longueur cervicale ≥20 mm :
- Repos au lit seul suffisant - éviter les tocolytiques 6
- Surveillance de la longueur cervicale toutes les 2-4 heures selon la fréquence des contractions 7
- Traiter uniquement si raccourcissement cervical >20% ou longueur <15 mm 7
Si longueur cervicale 15-30 mm :
- Deux options selon les données récentes :
- Gestion expectative avec surveillance échographique rapprochée (toutes les 2h si contractions <10 min d'intervalle, toutes les 4h sinon) 7
- Traitement standard si raccourcissement documenté
Si longueur cervicale <15 mm :
- Traitement complet indiqué
Traitement pharmacologique (quand indiqué)
Prophylaxie du streptocoque B :
- Débuter immédiatement à l'admission si statut inconnu ou positif dans les 5 semaines 2
- Arrêter si faux travail confirmé (AI) 2
- Si rupture des membranes : ampicilline 2g IV puis 1g IV toutes les 6h pendant 48h couvre également le SGB 2
Tocolyse :
- Objectif : gagner 48 heures pour corticoïdes, transfert in utero, neuroprotection
- Options : nifédipine, indométacine, terbutaline, sulfate de magnésium 3
- Éviter la tocolyse prolongée de maintenance - non supportée par les données probantes et associée à des complications maternelles et néonatales 8
Corticoïdes anténataux :
- Administrer pour complétion du traitement si délivrance probable dans les 7 jours
- Jusqu'à 34 semaines selon consensus 1
Sulfate de magnésium :
- Pour neuroprotection fœtale si délivrance imminente
- Jusqu'à 30-32 semaines selon les recommandations 1
Pièges courants à éviter
Le sur-traitement
92% de réduction des traitements inappropriés avec gestion expectative basée sur la longueur cervicale chez les patientes avec col 15-30 mm 7. Le traitement systématique expose inutilement :
- 89,4% des admissions évitables avant 30 semaines 4
- Tachycardie maternelle, hypotension, hypokaliémie 7
- Augmentation des césariennes 6
- Séjours hospitaliers prolongés 7
Erreurs diagnostiques
- Ne pas se fier uniquement aux contractions sans modification cervicale documentée
- Ne pas transférer systématiquement - seulement 0-2% accouchent pendant le transfert 9
- Évaluer les facteurs de risque de délivrance imminente avant tout transfert 9
Gestion des cerclages
Si cerclage en place lors de rupture des membranes :
- Décision partagée : retrait vs maintien en place
- Discuter risques et bénéfices individuellement (GRADE 2C) 5
Surveillance et réévaluation
- Mesure répétée de la longueur cervicale si non-délivrance et nouveau épisode de menace
- Nouveau dépistage SGB si prélèvement >5 semaines 2
- Dépistage à 35-37 semaines si menace précoce sans délivrance 2
Prévention lors des grossesses ultérieures
Après antécédent de rupture prématurée des membranes pré-viable/péri-viable :