Pendekatan Operasi untuk Peritonitis Tuberkulosis
Untuk peritonitis tuberkulosis, operasi umumnya TIDAK diperlukan kecuali terdapat komplikasi seperti perforasi usus, obstruksi intestinal, atau kegagalan terapi konservatif—diagnosis sebaiknya dikonfirmasi melalui biopsi peritoneum dengan panduan pencitraan atau laparoskopi diagnostik, diikuti dengan terapi antituberkulosis selama 6 bulan 1, 2.
Prinsip Utama Manajemen
Peritonitis tuberkulosis berbeda fundamental dari peritonitis bakterial akut lainnya. Pendekatan operasi harus sangat selektif dan berbasis indikasi spesifik.
Kapan TIDAK Perlu Operasi (Mayoritas Kasus)
- Pasien dengan manifestasi klinis sugestif TB peritoneal DAN bukti bakteriologis tuberkulosis aktif di tempat lain dalam tubuh: operasi TIDAK diindikasikan 3
- Terapi medis dengan obat antituberkulosis adalah pengobatan pilihan dan sangat efektif 3, 2
- Mortalitas turun drastis dari 49% (era pre-antibiotik) menjadi 7% dengan terapi antimikroba 3
Indikasi Operasi yang Jelas
Operasi darurat diperlukan pada kondisi berikut:
- Perforasi usus 4, 5
- Obstruksi intestinal akibat adhesi 4, 5
- Formasi fistula 4
- Perdarahan 4
- Supurasi cairan peritoneal 5
Dalam kasus-kasus ini, intervensi bedah segera diperlukan untuk kontrol sumber infeksi, sejalan dengan prinsip bahwa kontrol sumber yang terlambat atau tidak adekuat memiliki konsekuensi buruk terhadap outcome, terutama pada pasien kritis 6.
Pendekatan Diagnostik (Bukan Terapeutik)
Laparoskopi Diagnostik
Laparoskopi adalah metode terbaik untuk diagnosis definitif dan cepat 7:
- Temuan khas: nodul milier (87%), adhesi antara peritoneum dan organ (69%), kongesti (63%) 7
- Biopsi peritoneum dengan panduan laparoskopi mendeteksi granuloma kaseosa pada 87% kasus 7
- Peringatan penting: Penampilan laparoskopik dapat menyerupai karsinomatosis pada 15% kasus 7
- Komplikasi minimal (perforasi usus dilaporkan pada 1 pasien dalam seri 163 kasus) 7
Biopsi Perkutan dengan Panduan Pencitraan
Alternatif yang lebih aman dan murah 8:
- Biopsi peritoneum perkutan dengan panduan USG atau CT cukup untuk diagnosis pada mayoritas kasus
- Menunjukkan granuloma kaseosa pada 84% kasus, non-kaseosa pada 16% 8
- Basil tahan asam terlihat pada pewarnaan Ziehl-Neelsen pada 18 dari 19 pasien 8
- Laparoskopi hanya diperlukan jika material biopsi perkutan tidak cukup untuk diagnosis histologis 8
Laparotomi Eksplorasi
Indikasi terbatas 3:
- Hanya dilakukan jika terdapat manifestasi klinis sugestif TANPA bukti bakteriologis definitif
- Tujuan: diagnostik, bukan terapeutik
- Setelah diagnosis dikonfirmasi, tutup abdomen dan mulai terapi antituberkulosis
Algoritma Keputusan Klinis
Langkah 1: Evaluasi klinis
- Nyeri abdomen (93%), demam (63%), gangguan GI (60%), penurunan berat badan (60%), asites (59%) 3
- Asites limfositik dengan SAAG <1.1 g/dL 4, 2
Langkah 2: Cari bukti TB ekstrapperitoneal (ada pada 83% kasus) 3
- Jika positif + klinis sugestif → Mulai terapi antituberkulosis tanpa operasi
- Jika negatif → Lanjut ke Langkah 3
Langkah 3: Konfirmasi diagnosis
- Pilihan pertama: Biopsi perkutan dengan panduan pencitraan 8
- Jika gagal: Laparoskopi diagnostik 7
- Jika kedua tidak tersedia: Laparotomi eksplorasi 3
Langkah 4: Terapi
- Tanpa komplikasi: Antituberkulosis 6 bulan (isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid) 2
- Dengan komplikasi bedah: Operasi sesuai indikasi + antituberkulosis
Peringatan Penting
- Jangan tunda diagnosis: Durasi gejala sebelum diagnosis >1 minggu pada 89% kasus, >1 bulan pada 47% 3
- Kultur cairan asites memiliki yield rendah (positif hanya 15-24% kasus) 4, 3—jangan mengandalkan ini sebagai satu-satunya metode diagnostik
- Peritonitis TB harus masuk dalam daftar diagnosis diferensial penyakit abdomen akut bedah 9
- Pada kasus dengan reseksi area yang terkena, anastomosis lebih dipilih daripada penutupan primer untuk perforasi TB abdomen 1