Terapia EMDR durante tratamiento con benzodiacepinas
La terapia EMDR es segura y puede iniciarse en pacientes que actualmente toman benzodiacepinas, pero se debe considerar fuertemente la reducción gradual de las benzodiacepinas debido a sus riesgos significativos para la morbilidad y mortalidad, especialmente cuando se combinan con otros depresores del sistema nervioso central.
Seguridad de EMDR con Benzodiacepinas
La evidencia más reciente indica que EMDR es generalmente seguro en pacientes que toman benzodiacepinas 1, 2, 3. Los estudios sistemáticos no reportan eventos adversos graves relacionados con la terapia EMDR en sí misma, incluso en poblaciones complejas con comorbilidades 2, 3, 4.
Consideraciones específicas:
- No hay contraindicación absoluta: EMDR puede administrarse mientras el paciente está en tratamiento con benzodiacepinas
- Monitoreo inicial: Algunos estudios observaron aumentos transitorios en síntomas al inicio del tratamiento 3, por lo que se requiere vigilancia cercana en las primeras sesiones
- Caso documentado: Existe un reporte de reactivación de epilepsia durante EMDR en una paciente con benzodiacepinas, que se resolvió ajustando la medicación 5, pero esto es excepcional
Manejo Recomendado de las Benzodiacepinas
Razones para considerar la reducción:
Las guías de práctica clínica más recientes recomiendan fuertemente contra el uso de benzodiacepinas para TEPT 6. Las benzodiacepinas están asociadas con:
- Deterioro cognitivo
- Caídas y fracturas
- Riesgo de sobredosis y muerte (especialmente con opioides u otros depresores del SNC) 7, 8, 7, 8, 7, 8
- Dependencia física y síndrome de abstinencia potencialmente grave 7
Protocolo de reducción gradual:
Si se decide reducir las benzodiacepinas (lo cual es preferible a largo plazo):
Nunca suspender abruptamente: La abstinencia puede causar ansiedad de rebote, alucinaciones, convulsiones, delirium tremens y, en casos raros, muerte 7
Esquema de reducción hiperbólica (más reciente y basado en farmacología):
- Reducir 5-10% de la dosis más reciente cada mes 9
- Las reducciones proporcionales producen cambios lineales en el efecto farmacológico
- Las dosis finales pueden necesitar ser muy pequeñas (equivalente a 0.2 mg de diazepam o menos) 9
- Usar formulaciones líquidas o compuestas para facilitar reducciones pequeñas 9
Esquema tradicional alternativo:
Ajustar según tolerancia: La velocidad debe modificarse según la severidad de los síntomas de abstinencia 9
Duración: La reducción puede tomar meses o años para ser exitosa 9, especialmente en uso prolongado
Potenciar el éxito de la reducción:
La terapia cognitivo-conductual (TCC) aumenta las tasas de éxito en la reducción de benzodiacepinas 7. El estudio EMPOWER demostró que la educación sobre riesgos y beneficios de la reducción logró que 27% de pacientes suspendieran benzodiacepinas vs. 5% en el grupo control 10.
Algoritmo de Decisión Clínica
Escenario 1: Paciente estable en dosis baja de benzodiacepinas
- Iniciar EMDR sin modificar benzodiacepinas
- Monitorear síntomas en las primeras 2-3 sesiones
- Planificar reducción gradual posterior al establecer EMDR
Escenario 2: Paciente en dosis altas o uso prolongado
- Iniciar EMDR mientras se mantiene la dosis actual
- Coordinar con el prescriptor para iniciar reducción hiperbólica gradual
- Priorizar EMDR como tratamiento de primera línea para TEPT (más efectivo que farmacoterapia) 6
Escenario 3: Paciente con comorbilidades complejas (epilepsia, psicosis)
- EMDR es factible pero requiere precaución adicional 5, 2, 3
- Coordinar estrechamente con psiquiatría y neurología
- Monitoreo más frecuente en las primeras sesiones
Advertencias Críticas
⚠️ Nunca suspender benzodiacepinas abruptamente: El riesgo de convulsiones y muerte es real 7
⚠️ Evitar combinación con opioides: El riesgo de muerte por sobredosis se cuadruplica 7, 8
⚠️ No descartar al paciente por uso de benzodiacepinas: Esto constituye abandono del paciente y aumenta riesgos 8
⚠️ Comunicación entre profesionales: Coordinar con el prescriptor de benzodiacepinas para discutir objetivos del paciente y priorizar metas 7
Recomendación de Primera Línea
Para el tratamiento de TEPT, las guías VA/DoD 2023 recomiendan fuertemente psicoterapias manualizadas (incluyendo EMDR) sobre farmacoterapia 6. Las benzodiacepinas específicamente están contraindicadas para TEPT 6. Por lo tanto, el enfoque óptimo es:
- Iniciar EMDR de inmediato (no esperar a suspender benzodiacepinas)
- Planificar reducción gradual hiperbólica de benzodiacepinas en paralelo
- Ofrecer TCC como apoyo adicional para facilitar la reducción de benzodiacepinas
- Considerar antidepresivos (paroxetina, sertralina, venlafaxina) como alternativa farmacológica si es necesario 6