Sí, el pembrolizumab debe iniciarse concomitante con cisplatino y radioterapia en cáncer de cérvix estadio IIIb
En pacientes con cáncer de cérvix estadio IIIb (FIGO 2014), el pembrolizumab debe administrarse de forma concomitante con la quimiorradioterapia (cisplatino semanal y radioterapia), no de forma secuencial. Esta recomendación se basa en la evidencia de aprobación de la FDA y el diseño del estudio KEYNOTE-A18 que demostró beneficio en supervivencia global 1, 2.
Esquema de Tratamiento Aprobado
El régimen específico consiste en:
- Fase concomitante (5 ciclos): Pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas + cisplatino 40 mg/m² IV semanal (5-6 dosis) + radioterapia externa seguida de braquiterapia 1
- Fase de mantenimiento (15 ciclos): Pembrolizumab 400 mg IV cada 6 semanas por hasta 90 semanas adicionales 1
Este esquema concomitante demostró en el estudio KEYNOTE-A18 una mejoría significativa en supervivencia global a 36 meses del 82.6% versus 74.8% con placebo (HR 0.67; IC 95%: 0.50-0.90; p=0.0040) específicamente en pacientes con estadio III-IVA 2.
Evidencia que Sustenta el Inicio Concomitante
La aprobación de la FDA se basó específicamente en el diseño concomitante del KEYNOTE-A18, donde 596 pacientes con estadio III-IVA recibieron pembrolizumab durante la quimiorradioterapia, no después 1. El análisis exploratorio del subgrupo de estadio III-IVA mostró que el beneficio en supervivencia libre de progresión fue atribuible principalmente a este grupo (HR 0.59; IC 95%: 0.43-0.81), mientras que en estadios más tempranos (IB2-IIB) el beneficio fue marginal (HR 0.91; IC 95%: 0.63-1.31) 1.
Un estudio fase 2 que comparó pembrolizumab concomitante versus secuencial demostró que ambos esquemas son seguros y factibles, pero no hubo diferencia en supervivencia libre de progresión ni supervivencia global entre los dos esquemas 3. Sin embargo, dado que la aprobación regulatoria y la evidencia de nivel 1 provienen del esquema concomitante, este debe ser el estándar.
Perfil de Seguridad del Esquema Concomitante
El perfil de toxicidad es manejable:
- Eventos adversos grado ≥3: 43% de los pacientes 1
- Discontinuación de pembrolizumab por toxicidad: 7% 1
- Eventos adversos inmuno-mediados: 39% (versus 17% con placebo), pero la mayoría grado 1-2 2
- Completitud del tratamiento: 80% completó radioterapia en <56 días y 79% completó 5-6 dosis de cisplatino más 3 dosis de pembrolizumab 3
No hubo eventos adversos grado 5 relacionados con el tratamiento en el análisis de seguridad 3.
Consideraciones Prácticas Importantes
Requisito de biomarcador: El tratamiento está aprobado para tumores con PD-L1 CPS ≥1, aunque el 93% de pacientes en KEYNOTE-A18 cumplían este criterio 1. La guía SITC recomienda realizar pruebas de PD-L1 en cáncer de cérvix avanzado 4.
Duración total del tratamiento: El esquema completo implica aproximadamente 2 años de tratamiento (5 ciclos concomitantes + 15 ciclos de mantenimiento), lo cual representa una carga significativa de tratamiento y costo 5, 6.
Advertencias Críticas
- No retrasar el inicio de radioterapia: El pembrolizumab debe integrarse sin comprometer el inicio oportuno de la quimiorradioterapia, ya que completar la radioterapia en <56 días es un factor pronóstico crítico 3
- Estadio específico: El beneficio está claramente demostrado en estadio III-IVA (FIGO 2014). En estadios más tempranos con ganglios positivos, la evidencia es menos robusta 1, 5
- Acceso y costo: Aunque el esquema es costo-efectivo en algunos países, puede no ser accesible en regiones con mayor carga de enfermedad 7
La guía NCCN 2019 establece que la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino es el estándar para estadio IIIb 8, y la adición de pembrolizumab concomitante representa la evolución más reciente de este estándar basada en evidencia de nivel 1 2, 5.