Abordaje de la Cefalea en Adultos
El abordaje de la cefalea en adultos comienza con la historia clínica detallada aplicando los criterios diagnósticos ICHD-3 para clasificar el tipo de cefalea, seguido de tratamiento farmacológico escalonado según la severidad y respuesta al tratamiento inicial.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Historia Clínica Estructurada
La historia clínica es la piedra angular del diagnóstico 1. Debe incluir específicamente:
- Edad de inicio de la cefalea
- Duración de los episodios (4-72 horas sugiere migraña)
- Frecuencia (1-14 días/mes = episódica; ≥15 días/mes = crónica)
- Características del dolor:
- Localización (unilateral vs bilateral - 40% de migrañas son bilaterales)
- Calidad (pulsátil sugiere migraña)
- Intensidad (moderada a severa)
- Agravación con actividad física rutinaria
- Síntomas asociados:
- Náusea y/o vómito
- Fotofobia y fonofobia
- Aura (visual en >90%, sensorial en ~31%)
- Historia familiar de migraña (componente genético fuerte)
- Factores desencadenantes y patrón temporal
Aplicación de Criterios ICHD-3
Migraña sin aura 1:
- Mínimo 5 ataques cumpliendo criterios
- Duración 4-72 horas sin tratamiento
- Al menos 2 características: unilateral, pulsátil, intensidad moderada-severa, agravación con actividad
- Al menos 1 síntoma: náusea/vómito O fotofobia y fonofobia
Migraña con aura 1:
- Mínimo 2 ataques
- Síntomas de aura reversibles (visuales, sensoriales, del lenguaje)
- Progresión gradual ≥5 minutos
- Duración individual 5-60 minutos
- Aura acompañada o seguida de cefalea dentro de 60 minutos
Migraña crónica 1:
- Cefalea ≥15 días/mes por >3 meses
- En ≥8 días/mes cumple criterios de migraña
Examen Físico y Estudios Complementarios
El examen neurológico completo es confirmatorio 1. La neuroimagen solo está indicada cuando se sospecha cefalea secundaria, NO de rutina. Las señales de alarma que requieren investigación adicional incluyen:
- Inicio súbito ("thunderclap headache")
- Inicio después de los 50 años
- Cambio en el patrón de cefalea establecida
- Déficits neurológicos focales persistentes
- Fiebre, rigidez nucal
- Papiledema
Tratamiento Agudo de Migraña Episódica
Algoritmo Escalonado de Tratamiento
Primera línea - Migraña leve a moderada 1:
- AINEs (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno 400mg, diclofenaco potásico)
- Más antiemético si es necesario
- Evaluar respuesta en 3 ataques consecutivos
Segunda línea - Migraña moderada a severa o falla de AINEs 2:
- Agregar triptán a AINE (recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada)
- Esta combinación es altamente efectiva para dolor, alivio sostenido y función física restaurada
- Si el paciente usa acetaminofén: agregar triptán a acetaminofén (recomendación condicional, evidencia de baja certeza)
Tercera línea - Falla de todos los triptanes disponibles 1:
- Considerar ditanes o gepants (antagonistas CGRP)
- Estas son opciones más costosas pero efectivas
Consideraciones Críticas del Tratamiento Agudo
Evitar cefalea por sobreuso de medicación 1:
- NO usar analgésicos no opioides ≥15 días/mes por ≥3 meses
- NO usar triptanes u otros medicamentos agudos ≥10 días/mes por ≥3 meses
- Nunca usar opioides para migraña 3, 4
Principios de administración 4:
- Inicio temprano del tratamiento
- Dosis adecuada desde la primera toma
- Si un triptán falla, cambiar a otro triptán diferente antes de declarar falla de clase
Tratamiento Preventivo
Indicaciones para Prevención
Considerar tratamiento preventivo cuando 1, 5:
- El paciente está adversamente afectado ≥2 días/mes a pesar de tratamiento agudo optimizado
- Frecuencia, severidad, duración o discapacidad funcional lo justifican
- Contraindicaciones o falla del tratamiento agudo
Medicamentos Preventivos por Línea
- Betabloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca: atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol
- Topiramato
- Candesartán (bloqueador de receptores de angiotensina II)
- También lisinopril (inhibidor ECA)
Segunda línea 1:
- Flunarizina
- Amitriptilina
- Valproato sódico (contraindicado estrictamente en mujeres en edad fértil)
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab
- Gepants orales: atogepant, rimegepant
- En Europa, restricciones regulatorias limitan su uso a pacientes en quienes otros preventivos han fallado
Para migraña crónica específicamente 3:
- AbobotulinumtoxinA puede usarse para prevención de migraña crónica (NO para episódica)
Terapias No Farmacológicas
Opciones con evidencia 1:
- Dispositivos de neuromodulación no invasiva
- Terapia bioconductual
- Acupuntura (aunque no superior a acupuntura simulada)
- Ejercicio aeróbico 3
- Fisioterapia 3
Evidencia limitada o nula para: terapia física manipulativa, manipulación espinal, enfoques dietéticos específicos.
Poblaciones Especiales
Adultos Mayores 1
- Inicio de migraña aparente después de 50 años debe despertar sospecha de cefalea secundaria
- Mayor susceptibilidad a efectos adversos
- Precaución con triptanes por riesgo cardiovascular
- Considerar comorbilidades y polifarmacia
Mujeres Embarazadas o Lactando 1
- Tratamiento agudo: paracetamol (acetaminofén)
- Prevención: evitar si es posible
- Evitar AINEs, triptanes, valproato
Migraña Menstrual 1
- Requiere consideraciones específicas de timing
- Puede beneficiarse de tratamiento preventivo perimenstrual
Seguimiento y Manejo de Falla Terapéutica
Evaluación de Respuesta 1
- Usar calendarios de cefalea para monitoreo objetivo
- Evaluar efectividad y eventos adversos
- Cuando los resultados son subóptimos:
- Revisar diagnóstico
- Revisar estrategia de tratamiento
- Verificar dosificación
- Evaluar adherencia
Criterios de Falla de Tratamiento 1
- Falla de tratamiento agudo: sin mejoría después de 3 ataques consecutivos con tratamiento adecuado
- Falla de preventivo: reevaluar antes de cambiar medicamento
- Considerar referencia a especialista para migraña crónica refractaria
Errores Comunes a Evitar
- No usar neuroimagen rutinariamente - solo cuando hay señales de alarma 1
- No prescribir opioides - empeoran el pronóstico y aumentan riesgo de sobreuso 3, 4
- No subdosificar tratamiento agudo - usar dosis adecuadas desde el inicio 4
- No ignorar el sobreuso de medicación - monitorear frecuencia de uso 1
- No usar gabapentina para prevención de migraña episódica - no es efectiva 3
- No usar valproato en mujeres en edad fértil - teratogenicidad 1
Manejo en Atención Primaria vs Referencia
La mayoría de cefaleas pueden manejarse en atención primaria 6, 4 usando este enfoque estructurado. La referencia a especialista está indicada para:
- Migraña crónica refractaria
- Sospecha de cefalea secundaria compleja
- Necesidad de procedimientos especializados
- Falla de múltiples líneas de tratamiento
El enfoque alineado con comorbilidades 6 permite seleccionar terapias que beneficien tanto la cefalea como condiciones coexistentes, reduciendo la carga de medicamentos y mejorando adherencia.