A SIBO klinikai jelentősége és kezelése
A vékonybél bakteriális túlnövekedés (SIBO) klinikailag jelentős állapot, amely malabszorpciót, hasi diszkomfortot, hasmenést és puffadást okoz, és rifaximin 550 mg kétszer naponta 1-2 hétig az elsővonalbeli kezelés, amely a bizonyított SIBO esetek 60-80%-ában hatékony. 1
Klinikai jelentőség
A SIBO a vékonybélben megnövekedett bakteriális terhelést jelent, amely túlzott fermentációt és gyulladást eredményez. A klinikai jelentőség több területen nyilvánul meg:
Tápanyag-malabszorpció és tápláltsági következmények
- Szénhidrátok, zsírok, fehérjék és vas jelentős malabszorpciója alakul ki, ami hiányállapotokhoz és alultápláltsághoz vezet 2
- Zsíroldékony vitaminok (A, D, E, K), cink, réz és magnézium hiánya gyakori 3
- Osteoporosis és atraumás törések kockázata növekszik a tápanyaghiány következtében 2
Specifikus betegségcsoportokban való előfordulás
- Krónikus pancreatitisben szenvedő betegek 92%-ában fordul elő pancreas exokrin elégtelenséggel 2
- Daganatos betegek kezelése során és után rendkívül gyakori 1
- Sclerodermában szenvedő betegeknél jelentős probléma 4
- Krónikus bélmotilitási zavarokban gyakori 5
Szövődmények
- Életveszélyes bakteriális transzlokáció kialakulhat 6
- Központi vénás katéter-asszociált véráramfertőzések kockázata növekszik 7
- Májkárosodás és bilirubin-emelkedés társulhat hozzá 7
- Bélgyulladás kialakulása 7
Diagnosztika
Ajánlott diagnosztikus megközelítés
A legfontosabb változás a korábbi gyakorlathoz képest: empirikus antibiotikum-kezelés helyett tesztelést kell végezni, amikor csak lehetséges, az antibiotikum-rezisztencia és a többszörös diagnózisok egyidejű jelenléte miatt 1.
Diagnosztikus módszerek
Légzéstesztek (elsődleges választás):
- Hidrogén ÉS metán kombinált légzésteszt pontosabb, mint csak hidrogén mérése 1
- Glukóz vagy laktulóz légzésteszt használható 1
- Ázsiai-csendes-óceáni konszenzus: ≥12 ppm hidrogén-emelkedés a kiindulási értékhez képest 8
- Észak-amerikai konszenzus: ≥20 ppm emelkedés 8
- Metán ≥10 ppm metán-pozitívnak számít mindkét kritérium szerint 8
- Az ázsiai kritériumok érzékenyebbek és súlyosabb IBS tünetekkel társuló eseteket azonosítanak 8
Vékonybél aspirátum (arany standard, de invazív):
- Kvantitatív értékelés időigényes 1
- Kvalitatív értékelés sokkal könnyebben kivitelezhető 1
- Technika: 100 ml steril sóoldatot öblíteni a duodenumba, néhány másodperc után ≥10 ml aspirálása steril csapdába, mikrobiológiai vizsgálat 1
- Pozitív aspirátumban coliform baktériumok nőnek 1
- Hagyományosan ≥10⁶ cfu/ml a pozitív kritérium, bár alacsonyabb küszöbértékek is javasoltak 9
Fontos buktatók:
- A légzéstesztek nem mindig pontosak 1
- Egyértelműen pozitív eredmény esetén SIBO jelenlétére utalnak 1
- IBS-ben tipikus tünetekkel nincs szerepe a hidrogén légzéstesztnek SIBO kizárására 10
Kezelés
Elsővonalbeli antibiotikum-terápia
Rifaximin (legerősebb bizonyíték):
- 550 mg kétszer naponta 1-2 hétig 1
- Hatékonyság: 60-80% a bizonyított SIBO esetekben 1
- Előnyben részesítendő, mert nem szívódik fel a gyomor-bél traktusból, csökkentve a szisztémás rezisztencia kockázatát 1
Egyéb hatékony antibiotikumok (egyenértékű hatékonyság):
- Doxycyclin 1
- Ciprofloxacin 1, 5
- Amoxicillin-klavulánsav 1, 5
- Cefoxitin 1
- Norfloxacin 5
- Metronidazol kevésbé hatékony 1
Kezelési stratégiák különböző klinikai helyzetekben
Reverzibilis ok esetén (pl. kemoterápia alatti immunszuppresszió):
- Általában egy antibiotikum-kúra elegendő 1
Rekurráló SIBO esetén:
- Alacsony dózisú, hosszú távú antibiotikumok 1
- Ciklikus antibiotikum-kezelés 1
- Ismételt rövid antibiotikum-kúrák 1
Sclerodermában:
- Rotáló antibiotikumok használata ajánlott 4
- Légzésteszttel megerősített SIBO esetén intervenciós vizsgálatok támogatják 4
Krónikus bélmotilitási zavarokban:
- Több antibiotikum-kúra szükséges lehet 2
- Rekurrencia gyakori 2
- PERT (pancreas enzim pótló terápia) intoleranciája gyakran SIBO-ra utal; a SIBO eradikációja után a PERT tolerálható 1
Kiegészítő kezelések
Prokinetikumok:
- Próbálkozni kell prokinetikumokkal krónikus motilitási zavarokban 5
- Prucaloprid (5HT4 receptor agonista) hatékony székrekedésben 4
- Octreotid (50-100 mcg/nap szubkután) előnyös lehet sclerodermához társuló CIPO-ban 5
Probiotikumok:
- VSL#3: 58%-os eradikációs arány RCT-ben 11
- Saccharomyces boulardii CNCM I-745: 80%-os eradikációs arány RCT-ben 11
- További kutatás szükséges a specifikus hatások tisztázásához 4
Táplálkozási megfontolások:
- Alacsony zsírtartalmú étrend súlyos esetekben 1
- Folyadékbevitel növelése 3
- Laktóz csökkentése vagy laktózmentes tej 3
- Gázképző ételek kerülése 3
Fontos klinikai buktatók
Az empirikus kezelés kudarca rezisztens organizmusok, SIBO hiánya vagy egyéb hasonló tüneteket okozó betegségek egyidejű jelenléte miatt következhet be 1
PERT intolerancia gyakran mögöttes SIBO-ra utal; először a SIBO-t kell kezelni 1
Pancreas exokrin elégtelenség rutinszerű tesztelésének nincs szerepe IBS-ben tipikus tünetekkel 10
Többszörös diagnózisok gyakran egyidejűleg jelen vannak daganatos betegekben, ezért a tesztelés elengedhetetlen 1
Vitamin D hiány a betegek 20%-ában fordul elő epesav-megkötők szedése esetén; ritkán A, E, K vitamin és hypertriglyceridaemia is kialakulhat 1
Súlyos tünetek társulása: Az ázsiai kritériumok szerint diagnosztizált SIBO szignifikánsan társul magasabb tünetsúlyossági pontszámokkal (medián: 200 vs. 165, p=0.009) 8