Emorroide interna di secondo o terzo grado
Una piccola tumefazione sul versante posteriore subito a monte della linea pettinata in un paziente con ematochezia indica molto probabilmente un'emorroide interna, classificabile come secondo o terzo grado a seconda della riducibilità. 1
Razionale diagnostico
Le emorroidi sono definite come interne o esterne in base alla loro posizione rispetto alla linea pettinata (dentate line). Le emorroidi interne si trovano prossimalmente alla linea pettinata e sono ricoperte da epitelio colonnare, mentre quelle esterne sono distali e ricoperte da anoderma 1, 2. La localizzazione descritta - "subito a monte della linea pettinata" - corrisponde anatomicamente alla sede tipica delle emorroidi interne.
Sistema di classificazione
Il sistema di grading di Banov (1985), utilizzato dalla American Society of Colon and Rectal Surgeons, classifica le emorroidi interne in quattro gradi 1, 3:
- Primo grado: sanguinano ma non prolassano
- Secondo grado: prolassano durante la defecazione ma si riducono spontaneamente
- Terzo grado: prolassano e richiedono riduzione manuale
- Quarto grado: prolassate permanentemente e non riducibili
La presenza di una "minima tumefazione" palpabile all'esplorazione digitale suggerisce un prolasso, quindi almeno secondo grado se riducibile spontaneamente, o terzo grado se richiede riduzione manuale 1.
Considerazioni diagnostiche importanti
Valutazione completa necessaria
Tutti i pazienti con sanguinamento rettale devono essere sottoposti a sigmoidoscopia 3. L'ematochezia da emorroidi è tipicamente rosso vivo e può apparire come sangue scarso sulla carta igienica o abbondante nel water. Tuttavia, poiché nessun sintomo è specifico per le emorroidi, la diagnosi deve essere confermata dopo aver escluso altre patologie come ragadi anali, fistole o ascessi 3.
Visualizzazione ottimale
Le emorroidi interne sono visualizzate ottimamente con un anoscopio con fonte luminosa adeguata 1, 3. L'esplorazione digitale da sola può non essere sufficiente per una valutazione completa.
Valutazione del colon prossimale
Il colon prossimale deve essere valutato mediante colonscopia o clisma opaco con doppio contrasto nei seguenti casi 3:
- Sanguinamento non tipico delle emorroidi (sangue scuro o mescolato alle feci)
- Feci positive al test del sangue occulto
- Anemia
- Fattori di rischio per cancro colorettale (età, storia familiare, storia personale di polipi)
Insidie comuni da evitare
Il dolore anale generalmente non è associato alle emorroidi a meno che non si verifichi trombosi 1. La presenza di dolore anale suggerisce altra patologia e richiede un'indagine più approfondita. Fino al 20% dei pazienti con emorroidi presenta ragadi anali concomitanti 1.
La posizione posteriore della lesione è rilevante: mentre le emorroidi interne si trovano classicamente nelle posizioni laterale destra, anteriore destra e posteriore sinistra, una lesione posteriore dolorosa potrebbe anche suggerare una ragade anale, che richiede un trattamento diverso.