What are the recommended treatment options for ankylosing spondylitis, including NSAIDs and immunobiologic agents?

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Tratamento da Espondilite Anquilosante com Imunobiológicos

Para espondilite anquilosante ativa, inicie com AINEs continuamente; se a doença permanecer ativa apesar dos AINEs, avance para inibidores de TNF (TNFi) como primeira linha de terapia biológica, com secukinumabe ou ixekizumabe como alternativas igualmente eficazes. 1

Algoritmo de Tratamento Escalonado

Primeira Linha: AINEs

  • Recomendação forte: Tratar com AINEs versus não tratar (evidência de qualidade baixa) 1
  • Uso contínuo preferido: Para doença ativa, AINEs contínuos são condicionalmente recomendados sobre uso sob demanda 1
  • Nenhum AINE específico é preferencial - a escolha depende da tolerabilidade individual 1
  • Evite corticosteroides sistêmicos - há recomendação forte contra seu uso 1

Segunda Linha: Terapia Biológica (Falha aos AINEs)

Opção Preferencial: Inibidores de TNF

  • Recomendação forte: TNFi versus não usar TNFi em doença ativa apesar de AINEs (evidência de alta qualidade) 1
  • TNFi disponíveis incluem: infliximabe, etanercepte, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe e seus biossimilares 1
  • Nenhum TNFi específico é preferencial - todos têm eficácia comparável 1
  • TNFi são preferidos sobre secukinumabe/ixekizumabe (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa) 1

Opção Alternativa: Inibidores de IL-17

  • Recomendação forte: Secukinumabe ou ixekizumabe versus não tratar (evidência de alta qualidade) 1
  • Considere como primeira escolha se houver manifestações extra-articulares específicas (como doença inflamatória intestinal, onde TNFi podem ser mais apropriados) 2

Opções Menos Preferidas:

  • Sulfassalazina ou metotrexato: considere apenas em pacientes com artrite periférica proeminente ou quando TNFi não estão disponíveis 1
  • Tofacitinibe: TNFi são condicionalmente preferidos sobre tofacitinibe 1

Terceira Linha: Falha ao Primeiro TNFi

Resposta Primária Inadequada (sem melhora em 3-6 meses):

  • Preferência condicional: Secukinumabe ou ixekizumabe sobre trocar para outro TNFi 1, 3

Resposta Secundária Inadequada (perda de resposta após melhora inicial):

  • Preferência condicional: Trocar para um TNFi diferente sobre usar biológico não-TNFi 1, 4

Evite:

  • Recomendação forte contra: Trocar para biossimilar do mesmo TNFi que falhou 1, 5
  • Recomendação condicional contra: Adicionar sulfassalazina ou metotrexato; prefira trocar para novo biológico 1, 6

Considerações Importantes

Armadilhas Comuns

  1. Não use corticosteroides sistêmicos - há evidência contra seu uso na EA 1
  2. Não adicione metotrexato ao TNFi em pacientes estáveis - continue apenas TNFi 1
  3. Não troque para biossimilar do mesmo TNFi que falhou - isso não melhora resultados 1

Terapia Adjuvante

  • Fisioterapia é fortemente recomendada (evidência moderada) 1
  • Exercícios supervisionados são preferidos sobre terapias passivas 1
  • Corticosteroides locais podem ser usados para sacroiliíte isolada, entesite ou artrite periférica quando AINEs falham 1

Doença Estável em Biológico

  • Continue TNFi isoladamente - descontinue AINEs se estável por ≥6 meses 1
  • Não adicione drogas sintéticas convencionais se estável em TNFi 1

Nuances na Escolha do Biológico

A escolha entre TNFi e inibidores de IL-17 deve considerar:

  • TNFi têm leve preferência baseada em mais experiência clínica 1
  • IL-17i são igualmente eficazes e podem ser primeira escolha em contextos específicos 2
  • Perfil de segurança cardiovascular favorece biológicos sobre JAK inibidores em pacientes de risco 2, 7

Este algoritmo prioriza morbidade, mortalidade e qualidade de vida, baseando-se nas diretrizes ACR/SAA/SPARTAN 2019 que representam o padrão-ouro atual para manejo da espondilite anquilosante 1.

References

2
Research

Advances in pharmacotherapies for axial spondyloarthritis.

Expert opinion on pharmacotherapy, 2023

5
Research

Adalimumab for the treatment of ankylosing spondylitis.

Expert opinion on pharmacotherapy, 2007

7
Research

Tofacitinib for the treatment of active ankylosing spondylitis in adults.

Expert review of clinical immunology, 2022

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