No, il bridging con eparina non frazionata NON è raccomandato
Per i pazienti in terapia con DOAC che necessitano di occlusione dell'auricola sinistra, si raccomanda la sospensione temporanea del DOAC senza bridging con eparina 1. Questa raccomandazione si basa su evidenze di qualità moderata che dimostrano che il bridging con eparina aumenta significativamente il rischio di sanguinamento senza ridurre gli eventi tromboembolici.
Razionale della gestione periprocedurale
I DOAC hanno un'emivita breve (10-14 ore) con rapido onset e offset d'azione, rendendo il bridging farmacologicamente non necessario 1. Le linee guida più recenti e autorevoli sono concordi su questo punto:
- Le linee guida canadesi 2020 forniscono una raccomandazione forte (Strong Recommendation) contro il bridging nei pazienti con FA non valvolare che richiedono interruzione del DOAC per procedure elettive 1
- Le linee guida ACCP 2022 confermano che l'azione rapida dei DOAC elimina la necessità di bridging con eparina nel contesto perioperatorio 2, 3
- Le linee guida francesi GIHP affermano esplicitamente che il bridging preoperatorio con eparina non frazionata o EBPM non è raccomandato 4
Evidenza sui rischi del bridging
Lo studio Dresden Registry ha dimostrato che il bridging con eparina nei pazienti in terapia con DOAC:
- Non riduce gli eventi cardiovascolari maggiori (0.8% senza bridging vs 1.6% con bridging; P=0.265)
- Aumenta significativamente il sanguinamento maggiore (0.5% vs 2.7%; P=0.010) 1
Lo studio PAUSE, che ha incluso 3007 pazienti con FA in terapia con DOAC sottoposti a procedure elettive, ha validato un protocollo standardizzato di interruzione senza bridging, dimostrando:
- Bassi tassi di ictus/embolia sistemica (0.16-0.60% a seconda del DOAC)
- Bassi tassi di sanguinamento maggiore (0.90-1.85%) 1
Protocollo di gestione pratica
Interruzione del DOAC prima della procedura
La durata dell'interruzione dipende dal rischio emorragico della procedura e dalla funzione renale 1, 2, 1:
Per procedure ad alto rischio emorragico (come l'occlusione dell'auricola sinistra):
Ripresa del DOAC dopo la procedura
Dopo procedure ad alto rischio emorragico, riprendere il DOAC 48-72 ore dopo la procedura, una volta stabilita l'emostasi 2, 3.
Eccezioni importanti: quando il bridging potrebbe essere considerato
Il bridging con eparina è riservato SOLO ai pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K (warfarin) ad altissimo rischio tromboembolico 1:
- Valvole cardiache meccaniche
- Stenosi mitralica moderata-severa
- CHADS₂ score 5-6
- Ictus o TIA recente
Questa indicazione NON si applica ai pazienti in terapia con DOAC, che rappresentano la stragrande maggioranza dei pazienti con FA oggi 1.
Considerazioni specifiche per l'occlusione dell'auricola sinistra
L'occlusione dell'auricola sinistra è considerata una procedura ad alto rischio emorragico. Dopo la procedura, la gestione antitrombotica post-procedurale tipicamente prevede:
- DOAC a dose ridotta o terapia antiaggregante duale per 45 giorni durante l'endotelizzazione del dispositivo
- Successivamente terapia antiaggregante singola 5, 6, 7
Studi recenti suggeriscono che i DOAC a dose ridotta (es. apixaban 2.5 mg bid) dopo LAAO riducono eventi tromboembolici, trombosi del dispositivo e sanguinamento maggiore rispetto alla terapia antiaggregante duale 6, 7.
Punti critici da evitare
- Non confondere la gestione dei DOAC con quella del warfarin: il bridging è controindicato per i DOAC
- Non misurare routinariamente i livelli di DOAC prima della procedura elettiva 4
- Non prolungare inutilmente l'interruzione del DOAC oltre i tempi raccomandati
- Verificare sempre la funzione renale per i pazienti in dabigatran, poiché richiede tempi di sospensione più lunghi in caso di insufficienza renale 2, 3