Administration du bicarbonate et du calcium dans l'hémorragie massive
Administrez du chlorure de calcium pour corriger l'hypocalcémie (Ca²⁺ ionisé < 0,9 mmol/L) pendant une hémorragie massive, mais évitez le bicarbonate de sodium sauf en cas d'acidose métabolique sévère réfractaire (pH < 7,2) après avoir optimisé tous les autres paramètres de réanimation.
Calcium : Indication claire et protocole précis
Pourquoi le calcium?
L'hypocalcémie est quasi-universelle lors d'une transfusion massive et représente un facteur prédictif de mortalité plus fiable que l'hypofibrinogénémie, l'acidose ou la thrombopénie 1. Le calcium ionisé joue trois rôles critiques:
- Coagulation : cofacteur essentiel pour l'activation des facteurs II, VII, IX, X et protéines C et S, ainsi que pour la polymérisation de la fibrine
- Fonction plaquettaire : nécessaire à l'adhésion et l'agrégation plaquettaire
- Fonction cardiovasculaire : maintien de la contractilité myocardique et de la résistance vasculaire systémique
Quand administrer le calcium?
Surveillez le Ca²⁺ ionisé à chaque gaz sanguin et corrigez agressivement dès que le niveau descend sous 0,9 mmol/L 1. Les niveaux < 0,8 mmol/L sont associés aux dysrythmies cardiaques et nécessitent une correction immédiate.
Protocole de dosage
Utilisez exclusivement le chlorure de calcium (pas le gluconate) 1:
- 10 mL de chlorure de calcium 10% = 270 mg de calcium élémentaire
- 10 mL de gluconate de calcium 10% = seulement 90 mg de calcium élémentaire
Dose recommandée : ≥1 g de chlorure de calcium par 2 unités de sang transfusé 2. Cette stratégie agressive (ratio 1:2) réduit la mortalité à 24 heures de 84% (OR 0,164, IC 95% 0,034-0,796, p=0,025) 2.
Pièges à éviter
Le gluconate de calcium est inférieur car il nécessite une métabolisation hépatique pour libérer le calcium ionisé - problématique lors d'un choc hémorragique avec hypoperfusion hépatique 1. Les études récentes confirment que le gluconate n'améliore pas la survie chez les patients nécessitant une réanimation massive 2.
Attention : Les tests de coagulation en laboratoire ne reflètent pas l'impact réel de l'hypocalcémie car les échantillons sont recalcifiés avant analyse 1.
Bicarbonate : Indication très restreinte
Pourquoi le bicarbonate est-il problématique?
Le bicarbonate de sodium ne devrait PAS être utilisé de routine dans l'hémorragie massive 3. Ses effets délétères incluent:
- Acidose paradoxale : intracellulaire et du liquide céphalorachidien
- Hypocalcémie aggravée : par alcalose métabolique
- Hypokaliémie : déplacement intracellulaire du potassium
- Altération de la délivrance d'oxygène : déplacement de la courbe de dissociation de l'hémoglobine vers la gauche
- Surcharge sodique et hypertonicité : aggravation de l'œdème
Quand considérer le bicarbonate?
Uniquement si pH < 7,2 ET acidose métabolique réfractaire persistante malgré 1:
- Contrôle de l'hémorragie (chirurgical/interventionnel)
- Réanimation volémique et transfusionnelle optimale
- Correction de l'hypothermie (> 35°C)
- Correction de l'hypocalcémie
- Correction de la coagulopathie (fibrinogène, plaquettes)
Protocole si indication retenue
Selon la monographie FDA 4:
- Dose initiale : 1-2 ampoules de 50 mL (44,6-100 mEq) en bolus rapide
- Doses subséquentes : 50 mL (44,6-50 mEq) toutes les 5-10 minutes
- Surveillance obligatoire : gaz sanguins artériels, osmolarité plasmatique, lactate, hémodynamique
Objectif prudent : CO₂ total ~20 mEq/L dans les premières 24 heures (pas de correction complète immédiate pour éviter l'alcalose de rebond) 4.
Piège majeur
La correction trop rapide ou excessive crée une alcalose métabolique avec retard d'adaptation ventilatoire, aggravant paradoxalement l'état clinique 4, 3. Privilégiez toujours la correction de la cause de l'acidose (arrêt du saignement, restauration de la perfusion) plutôt que la correction des paramètres gazométriques 3.
Algorithme décisionnel pratique
Pour le calcium :
- Mesurez Ca²⁺ ionisé à l'admission et après chaque 2-4 unités transfusées
- Si < 0,9 mmol/L → Chlorure de calcium 1 g IV immédiatement
- Répétez 1 g pour chaque 2 unités de sang supplémentaires
- Remesurez après chaque dose
Pour le bicarbonate :
- Vérifiez pH artériel
- Si pH ≥ 7,2 → PAS de bicarbonate
- Si pH < 7,2 → Optimisez d'abord : hémostase, transfusion, température, calcium, coagulation
- Si pH < 7,2 persiste malgré optimisation → Considérez 50-100 mEq en bolus avec surveillance étroite