What are the criteria for administering systemic corticosteroids in adults with severe pneumonia?

重症肺炎におけるステロイド投与基準

重症市中肺炎（severe CAP）でICU入室を要する患者には、ヒドロコルチゾン200mg/日の早期投与を推奨しますが、インフルエンザ肺炎、骨髄抑制、誤嚥性肺炎の患者には使用すべきではありません。1

ステロイド投与の適応基準

投与を推奨する状況

重症CAPでステロイドが有益となる具体的な基準：

• ICU入室を要する重症度（人工呼吸器管理や昇圧剤が必要な状態）1
• 高炎症状態：CRP高値で示される強い炎症反応がある患者2
• 敗血症性ショック：適切な輸液蘇生と昇圧剤投与にもかかわらず難治性の場合3

最新のCAPE COD試験（2023年）では、重症CAPに対する早期ヒドロコルチゾン投与により、死亡率と挿管率が有意に減少しました1。2026年のメタ解析でも、重症CAP患者3,326名において死亡率が27%減少（RR 0.73）することが確認されています4。

投与を避けるべき状況（重要な除外基準）

以下の患者にはステロイドを投与してはいけません：

• インフルエンザ肺炎：メタ解析で死亡率増加が示されており3、自然免疫が重要な役割を果たすため3
• 骨髄抑制患者1
• 誤嚥性肺炎1
• 非重症CAP：死亡率や臓器不全に対する利益がなく3、2026年のメタ解析でも非重症例では死亡率が増加傾向（RR 1.14）4

投与プロトコル

推奨される投与法

• 薬剤：ヒドロコルチゾン（第一選択）1
• 用量：200mg/日（ヒドロコルチゾン換算で最大240mg/日まで）3, 1
• 投与経路：静脈内ボーラス投与5
• 投与期間：8〜14日間、漸減しながら中止1
  • 多くの研究では7日以内、60mg/日未満のプレドニゾン換算量で使用5

臨床的効果

ステロイド投与により以下の改善が期待できます：

• 入院期間の短縮：平均2.13日減少（重症例では3.04日減少）4
• ICU滞在期間の短縮：平均1.70日減少4
• 死亡率の低下：重症例で27%の相対リスク減少4

安全性とモニタリング

主な副作用

• 高血糖：最も頻度の高い副作用で、治療を要する場合がある3
• 二次感染のリスク：若干の増加の可能性があるが、統計的有意差はなし3, 4
• 再入院率の増加：一部の研究で報告3

重要な点として、ステロイド投与群で死亡率の増加を示した研究はありません3。

臨床的注意点

エビデンスの質について理解すべき点：

• ATS/IDSA 2019ガイドラインは重症CAPに対して「条件付き推奨、中等度のエビデンス」としており3、当時は一貫した利益が示されていませんでした
• しかし、2023年のCAPE COD試験以降、重症例での明確な利益が確立され1、2025年のフランスガイドラインでは重症CAP（ICU入室例）への使用を推奨しています1
• 研究間の異質性は、重症度の定義の違いや対象集団の差異によるものです2, 6

COVID-19肺炎は例外で、低酸素血症を伴う場合はデキサメタゾンの有効性が確立されています2, 7。