Ciri Hasil Laboratorium von Willebrand Disease
Diagnosis laboratorium von Willebrand disease (VWD) memerlukan kombinasi pemeriksaan yang menunjukkan penurunan kadar VWF antigen (VWF:Ag), penurunan aktivitas VWF, dan sering kali penurunan faktor VIII, dengan pola spesifik yang berbeda untuk setiap tipe VWD. 1
Tes Diagnostik Standar
Tidak ada satu tes tunggal yang dapat mendiagnosis VWD. Panel tes standar meliputi 1:
- VWF Antigen (VWF:Ag): Mengukur jumlah total protein VWF
- VWF Activity: Mengukur kemampuan VWF mengikat platelet (gunakan VWF:GPIbM atau VWF:GPIbR, lebih baik daripada VWF:RCo yang memiliki variabilitas tinggi)
- Factor VIII Coagulant Activity (FVIII:C): Mengukur aktivitas faktor VIII
- Rasio VWF Activity/VWF:Ag: Penting untuk membedakan tipe 1 dari tipe 2
Pola Hasil Berdasarkan Tipe VWD
Tipe 1 (75% kasus) - Defisiensi Kuantitatif Parsial 1
- VWF:Ag: ↓ hingga ↓↓ (rendah hingga sedang)
- VWF Activity: ↓ hingga ↓↓ (rendah hingga sedang)
- Rasio VWF Activity/Ag: >0.7 (ini kunci pembeda dari tipe 2)
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Normal
Tipe 1C - Peningkatan Klirens VWF 1
- VWF:Ag: ↓ hingga ↓↓
- VWF Activity: ↓ hingga ↓↓
- Rasio VWF Activity/Ag: >0.7
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Normal
- Tes khusus: Rasio VWFpp/VWF:Ag meningkat (menunjukkan klirens cepat) 1
Tipe 2A - Defisiensi Multimer Berat Molekul Tinggi 1
- VWF:Ag: Normal hingga ↓
- VWF Activity: ↓↓ (sangat rendah)
- Rasio VWF Activity/Ag: <0.7 (ini membedakan dari tipe 1)
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Kehilangan multimer berat molekul tinggi (HMWM)
- VWF:CB (collagen binding): Abnormal
Tipe 2B - Peningkatan Afinitas terhadap Platelet 1
- VWF:Ag: ↓
- VWF Activity: ↓↓
- Rasio VWF Activity/Ag: <0.7
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Kehilangan HMWM
- Tes khusus: RIPA (ristocetin-induced platelet aggregation) meningkat; VWF:CB abnormal 1
- Dapat disertai trombositopenia ringan
Tipe 2M - Defek Fungsi dengan Multimer Normal 1
- VWF:Ag: ↓
- VWF Activity: ↓↓
- Rasio VWF Activity/Ag: <0.7
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Normal (ini membedakan dari 2A dan 2B)
- VWF:CB: Normal
Tipe 2N - Defek Ikatan FVIII 1
- VWF:Ag: ↓
- VWF Activity: ↓↓
- Rasio VWF Activity/Ag: <0.7
- FVIII:C: Normal hingga ↓
- Multimer: Normal
- Tes khusus: VWF:FVIIIB (binding assay) menurun - penting untuk membedakan dari hemofilia A 1
Tipe 3 - Defisiensi Komplit 1
- VWF:Ag: ↓↓↓ (sangat rendah/tidak terdeteksi)
- VWF Activity: ↓↓↓ (sangat rendah/tidak terdeteksi)
- FVIII:C: ↓↓↓ (biasanya <10 IU/dL)
- Multimer: Tidak ada/absent
Tes Skrining - Keterbatasan Penting
Peringatan kritis: Tes skrining sering normal pada VWD ringan 1:
- aPTT: Dapat memanjang tetapi sering normal
- PT: Biasanya normal
- Platelet count: Biasanya normal (kecuali tipe 2B dapat menunjukkan trombositopenia ringan)
- Bleeding time: Tidak direkomendasikan lagi (invasif, reprodusibilitas buruk)
- PFA-100/200: Sensitif untuk VWD berat tetapi tidak sensitif untuk VWD ringan - jangan gunakan untuk menyingkirkan diagnosis 1
Jika semua tes skrining normal tetapi kecurigaan klinis tinggi, tetap lakukan pemeriksaan faktor spesifik VWF.
Tes Tambahan untuk Subtipe
Analisis Multimer VWF 1
- Esensial untuk membedakan tipe 2A, 2B, dan 2M
- Tipe 2A dan 2B: Kehilangan multimer berat molekul tinggi
- Tipe 2M: Pola multimer normal
- Tipe 1 dan 1C: Normal
RIPA (Ristocetin-Induced Platelet Aggregation) 1
- Memerlukan sampel darah segar
- Meningkat pada tipe 2B (gain-of-function)
- Membantu membedakan 2A dari 2B
VWF:FVIIIB Assay 1
- Khusus untuk tipe 2N
- Menurun pada tipe 2N
- Penting untuk membedakan dari hemofilia A ringan
VWF Propeptide (VWFpp) 1
- Rasio VWFpp/VWF:Ag meningkat pada tipe 1C
- Menunjukkan klirens VWF yang dipercepat
- Hanya tersedia di beberapa laboratorium
Pertimbangan Teknis Penting
Pengambilan dan Penanganan Sampel 2
- Transportasi pada suhu ruangan (bukan dingin) untuk mencegah kripopresipitasi
- Pisahkan plasma segera pada suhu ruangan
- Sentrifugasi menyeluruh untuk menghilangkan platelet
- Jika akan disimpan: bekukan segera pada ≤-40°C
- Cairkan pada 37°C sebelum pemeriksaan
Variabilitas Tes 2, 3
- VWF:RCo memiliki CV tinggi (10-30%) - gunakan VWF:GPIbM/GPIbR sebagai gantinya
- Variabilitas antar-laboratorium tinggi
- Kalibrasi harus menggunakan standar WHO
- Hasil dapat dilaporkan sebagai IU/dL
Perangkap Diagnostik yang Harus Dihindari
Golongan darah O: Memiliki kadar VWF 25-30% lebih rendah dari golongan darah lain - pertimbangkan ini saat interpretasi 2
Faktor yang meningkatkan VWF: Stres, kehamilan, inflamasi, kontrasepsi oral, olahraga dapat meningkatkan kadar VWF secara sementara dan menyembunyikan diagnosis 4, 5
Pengulangan tes: Sering diperlukan karena variabilitas biologis dan analitik 1
Cut-off diagnostik: Nilai <30 IU/dL umumnya digunakan untuk diagnosis definitif, tetapi pasien dengan nilai 30-50 IU/dL dengan gejala perdarahan jelas dapat didiagnosis sebagai "low VWF" 2, 6
Varian genetik: Varian D1472H (pada ~63% orang Afrika-Amerika) dapat menyebabkan hasil VWF:RCo palsu rendah - alasan lain untuk menggunakan VWF:GPIbM/GPIbR 1