Tuberculosis: Guía Completa
Etiología y Transmisión
La tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis y se transmite exclusivamente por vía aérea de persona a persona 1. La transmisión depende de cinco factores críticos: la infectividad del paciente fuente (especialmente si tiene baciloscopía positiva o cavitación radiográfica), la susceptibilidad del contacto, la duración de la exposición, el ambiente (espacios pequeños y mal ventilados aumentan el riesgo), y la virulencia de la cepa 1.
Epidemiología
A nivel mundial, la tuberculosis sigue siendo una causa principal de mortalidad, con aproximadamente 8.6 millones de casos nuevos y 1.5 millones de muertes anuales 1. La tuberculosis multirresistente (MDR-TB, resistente a isoniazida y rifampicina) afecta aproximadamente 500,000 casos reportados en al menos 127 países 1. En Estados Unidos, el 66% de los casos ocurren en personas nacidas en el extranjero, con una tasa 13.4 veces mayor que en personas nacidas en el país 1.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo más importantes incluyen inmunosupresión (especialmente VIH), desnutrición, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, y los primeros años después de la infección 2. La infección por VIH y el uso de agentes anti-TNF-α representan riesgos particularmente elevados 3.
Presentación Clínica
Tuberculosis Pulmonar
Los síntomas cardinales son tos, fiebre y pérdida de peso, aunque los pacientes pueden estar asintomáticos, requiriendo un alto índice de sospecha 2. La sospecha debe surgir cuando los síntomas respiratorios persisten más de 2-3 semanas 4. La inmunosupresión puede modificar significativamente la presentación clínica y radiológica 4.
Tuberculosis Extrapulmonar
Más del 60% de los pacientes con tuberculosis miliar presentan complicaciones extrapulmonares: afectación del sistema nervioso central en 10-30%, abdominal en 15-30%, y esquelética hasta en 17% 3.
Diagnóstico
Evaluación Inicial
La radiografía de tórax muestra signos muy sugestivos aunque a veces atípicos de tuberculosis 4. La TC y RM son más útiles en tuberculosis extrapulmonar 4.
Diagnóstico Microbiológico
Se deben obtener al menos 3 muestras seriadas representativas de la localización clínica para baciloscopía y cultivo en medio líquido en todos los casos 4. Las técnicas de amplificación genética (pruebas moleculares rápidas) son coadyuvantes cuando hay sospecha moderada o alta de tuberculosis 41.
Para el diagnóstico confirmado se requieren lesiones típicas de tuberculosis visibles directamente bajo broncoscopia (cuando aplica) y un resultado positivo en uno de los siguientes: etiología, patología o biología molecular 5.
Pruebas de Infección Latente
La prueba cutánea de tuberculina (TST) es positiva cuando es ≥5mm, y los ensayos de liberación de interferón-gamma (IGRA) se recomiendan en combinación con la TST 4. Aproximadamente el 1% de los contactos de pacientes con tuberculosis tienen enfermedad activa y el 23% tienen TST positiva sin evidencia de enfermedad (infección latente) 1.
Hallazgos de Laboratorio
Las anomalías comunes incluyen elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), anemia, linfopenia, y elevación casi universal de la proteína C reactiva (PCR) 3.
Tratamiento
Tuberculosis Sensible a Fármacos
El régimen estándar recomendado consiste en isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (HREZ) durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina (HR) durante 4 meses adicionales 64. Este régimen de 6 meses es efectivo para la mayoría de los pacientes con tuberculosis sensible 2.
Excepciones importantes al régimen de 6 meses:
- Meningitis tuberculosa: tratamiento hasta 12 meses 4
- Tuberculosis espinal con afectación neurológica: hasta 9 meses 4
- Silicosis: hasta 9 meses 4
Terapia Directamente Observada (DOT)
Se recomienda la terapia combinada administrada mediante DOT para evitar el desarrollo de resistencia 64. El 90-95% de los pacientes con tuberculosis pulmonar sensible a fármacos, incluso con cavitación extensa, tendrán cultivos negativos después de 3 meses de tratamiento con un régimen que contenga isoniazida y rifampicina 6.
Tuberculosis Resistente a Fármacos
Cuando se sospecha resistencia a fármacos, se debe iniciar un régimen empírico expandido que consiste en el régimen de fase intensiva estándar (HREZ diario) más una fluoroquinolona de última generación, un inyectable, y dependiendo de la gravedad o la extensión anticipada de la resistencia, un fármaco adicional de segunda línea 6. Todos los fármacos se administran mediante DOT 6.
Los casos resistentes a fármacos requieren regímenes individualizados de 18-24 meses con alta penetración de la barrera hematoencefálica 3.
Ajustes en Pacientes con VIH
Se deben realizar ajustes apropiados con el tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH 4. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune asociado a tuberculosis (TB-IRIS) refractario a esteroides puede requerir antagonistas del TNF-α como terapia de rescate 3.
Tratamiento de Infección Latente
El esquema estándar para infección latente es 6 meses con isoniazida 4. Los regímenes cortos basados en rifamicinas representan avances importantes en la terapia preventiva 7.
Falla Terapéutica
La falla terapéutica se define como cultivos continuamente o recurrentemente positivos después de 4 meses de tratamiento en un paciente que recibe quimioterapia apropiada 6.
Causas de respuesta deficiente:
- Falta de adherencia (incluso en DOT puede haber adherencia críptica)
- Resistencia a fármacos no reconocida
- Malabsorción (diarrea, cirugía gástrica o intestinal previa, toma de medicamentos con antiácidos)
- Diabetes mellitus con o sin gastroparesia
- Error de laboratorio (contaminación cruzada o etiquetado incorrecto de muestras) 6
Los clínicos deben estar alertas a la posibilidad de empeoramiento clínico o radiográfico transitorio (reacciones paradójicas) a pesar de la terapia apropiada que eventualmente resultaría en curación 6.
Aislamiento Respiratorio
En tuberculosis pulmonar, se aplica aislamiento respiratorio durante 3 semanas o hasta obtener 3 muestras de baciloscopía negativas 4.
Prevención
La prevención se basa principalmente en el tratamiento con regímenes basados en rifamicinas; las vacunas actuales tienen eficacia limitada 2. La vacuna BCG proporciona protección sustancial contra la tuberculosis miliar en niños, con una eficacia de aproximadamente 77% 3.
Complicaciones y Secuelas
Las secuelas a largo plazo son comunes y la atención debe continuar después de que termine el tratamiento 2. Las complicaciones graves incluyen meningitis tuberculosa y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con alta mortalidad 3.
Tratamiento Integral Centrado en la Persona
El tratamiento exitoso requiere atención integral centrada en la persona, incluyendo abordar determinantes clave como desnutrición, tabaquismo y consumo de alcohol, y optimizar el manejo de comorbilidades como diabetes y VIH 2.