Dosis Vancomycin untuk Pasien Hemodialisis dengan Berat Badan Rendah dan Usia Lanjut
Untuk pasien usia lanjut dengan berat badan rendah yang menjalani hemodialisis tiga kali seminggu, berikan loading dose 20-25 mg/kg (berdasarkan berat badan aktual) diikuti maintenance dose 10-15 mg/kg yang diberikan selama 60 menit terakhir dari setiap sesi hemodialisis, dengan target trough concentration 15-20 mg/L untuk infeksi serius. 1, 2
Algoritma Dosis Spesifik
Loading Dose (Dosis Pertama)
- Berat badan 50-69 kg: 1.500 mg (≈25 mg/kg)
- Berat badan <50 kg: 20-25 mg/kg dari berat badan aktual
- Berikan selama 60-90 menit terakhir dari sesi hemodialisis pertama 1, 3
Maintenance Dose (Dosis Pemeliharaan)
Diberikan pada setiap sesi hemodialisis berikutnya (3x/minggu):
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Usia Lanjut dan Berat Badan Rendah
Penyesuaian Dosis Berdasarkan BMI
Pasien dengan berat badan rendah (BMI ≤18.5 kg/m²) memerlukan perhatian khusus karena:
- Dosis per kilogram berat badan cenderung lebih tinggi dibanding pasien obesitas 4
- Risiko konsentrasi subtherapeutic lebih tinggi jika dosis terlalu konservatif 5
- Gunakan berat badan aktual, bukan adjusted body weight untuk pasien kurus 1
Timing Pemberian yang Krusial
Berikan vancomycin selama 60-90 menit terakhir dari sesi hemodialisis untuk:
- Mencegah kerusakan vaskular 3
- Mempertahankan akses vaskular jangka panjang
- Mengurangi risiko infusion-related reactions 6
Monitoring dan Target Terapi
Target Trough Concentration
Berdasarkan guideline IDSA 2009 7:
- Infeksi serius (bakteremia, endokarditis, osteomielitis, pneumonia nosokomial): 15-20 mg/L
- Infeksi ringan-sedang: 10-15 mg/L
- Minimum untuk semua kasus: ≥10 mg/L untuk mencegah resistensi 7
Jadwal Monitoring
- Trough pertama: Sebelum sesi hemodialisis ke-2 (setelah loading dose) 2
- Trough maintenance: Sebelum sesi hemodialisis ke-3 dan ke-4 7
- Monitoring rutin: Setiap minggu setelah mencapai steady state 8
- Untuk pasien usia lanjut: monitoring lebih ketat karena fungsi ginjal residual yang tidak stabil 6
Pitfall yang Harus Dihindari
1. Underdosing pada Pasien Kurus
Studi retrospektif menunjukkan 50% pasien mengalami konsentrasi subtherapeutic setelah loading dose jika dosis <20 mg/kg 5. Pada pasien kurus usia lanjut, jangan takut memberikan 20-25 mg/kg karena:
- Volume distribusi tetap proporsional dengan berat badan
- Risiko underdosing lebih berbahaya daripada overdosing awal 9
2. Interval Dosis yang Tidak Konsisten
- Interval 48 jam (2 hari): Risiko konsentrasi supra-therapeutic lebih tinggi 5
- Interval 72 jam (3 hari): Risiko konsentrasi subtherapeutic lebih tinggi 5
- Solusi: Pertahankan jadwal hemodialisis 3x/minggu yang konsisten (Senin-Rabu-Jumat atau Selasa-Kamis-Sabtu)
3. Kesalahan pada Pasien ICU
Jika pasien usia lanjut dirawat di ICU, clearance vancomycin 15.5% lebih rendah 10, sehingga:
- Mulai dengan dosis standar
- Monitor trough lebih ketat (sebelum dosis ke-2)
- Siap menurunkan maintenance dose jika trough >20 mg/L
Penyesuaian Dosis Berdasarkan Hasil Monitoring
Jika Trough <15 mg/L (Subtherapeutic)
- Tingkatkan maintenance dose sebesar 250 mg (atau 3-5 mg/kg)
- Periksa ulang trough sebelum sesi hemodialisis berikutnya
- Pertimbangkan interval dosis: jika 72 jam, pertimbangkan dosis tambahan 5
Jika Trough >20 mg/L (Supra-therapeutic)
- Turunkan maintenance dose sebesar 250 mg (atau 3-5 mg/kg)
- Jika >25 mg/L: skip satu dosis, lalu restart dengan dosis lebih rendah
- Monitor ketat untuk nefrotoksisitas (walaupun risiko rendah pada pasien hemodialisis) 7
Jika Trough 15-20 mg/L (Target Tercapai)
- Pertahankan dosis maintenance
- Monitor mingguan cukup untuk pasien stabil 7
- Re-evaluasi jika ada perubahan klinis atau berat badan
Pertimbangan Khusus Fungsi Ginjal Residual
Pada pasien usia lanjut dengan hemodialisis, fungsi ginjal residual sering tidak stabil 6. Oleh karena itu:
- Jangan gunakan rumus creatinine clearance untuk dosis maintenance 6
- Asumsikan pasien anephric untuk perhitungan dosis 6
- Semua eliminasi vancomycin terjadi melalui hemodialisis, bukan ginjal residual
Infusion Rate dan Konsentrasi
Untuk mencegah "red man syndrome" dan reaksi infusi 6:
- Kecepatan maksimal: 10 mg/min
- Durasi minimal: 60 menit untuk dosis ≤1 gram
- Durasi 90-120 menit: untuk dosis >1 gram (1.5-2 gram)
- Konsentrasi: ≤5 mg/mL (maksimal 10 mg/mL jika restriksi cairan ketat) 6
Rekomendasi Praktis untuk Pasien Usia Lanjut Berat Badan Rendah
Protokol Sederhana untuk Pasien <50 kg:
- Loading dose: 1.000-1.250 mg (20-25 mg/kg) pada akhir HD sesi 1
- Maintenance dose: 500-750 mg pada akhir setiap HD berikutnya
- Cek trough: Sebelum HD sesi 2 (target 15-20 mg/L untuk infeksi serius)
- Adjust: Berdasarkan hasil trough, naik/turun 250 mg
- Monitor: Mingguan setelah stabil
Pendekatan ini memberikan probability of target attainment 70-75% pada dosis awal 1, dengan optimalisasi cepat melalui therapeutic drug monitoring.