What is the complete amikacin prescription for a 70‑kg patient?

Prescrição completa de amicacina para adulto 70 kg

Para um adulto de 70 kg com função renal normal, prescreva amicacina 15 mg/kg IV em dose única diária: 1.050 mg IV a cada 24 h, com TDM para pico e vale e ajuste conforme níveis. 1, 2

• Cálculo da dose (peso 70 kg):

  • Dose alvo diária: 15 mg/kg → 70×15 = 1.050 mg IV q24h (infundir em 30–60 min) 1, 2
  • Alternativas aceitáveis se preferir fracionar: 7,5 mg/kg q12h (525 mg IV q12h) OU 15–25 mg/kg 3x/semana em NTM (p.ex., 1.050–1.750 mg seg/qua/sex) conforme objetivo terapêutico e níveis alvo 1
  • Em tuberculose/MDR-TB: 15 mg/kg/dia (máx. 1 g/dia nas diretrizes antigas), depois reduzir para 2–3x/semana após 2–4 meses/conversão de cultura, respeitando 12–15 mg/kg por dose em IRC 3

• Preparação e administração IV:

  • Diluir a dose total em 100–200 mL de SF 0,9% ou SG 5%; infundir 30–60 min; não misturar fisicamente com outros fármacos na mesma bolsa/linha 2

• Monitorização terapêutica (foco em morbimortalidade: nefro/ototoxicidade):

  • Alvos de níveis séricos:
    • Pico: 25–35 mg/L (dose diária) ou 65–80 mg/L (esquema 3x/semana para NTM) 1
    • Vale: <5 mg/L (idealmente <3–5 mg/L; evitar >10 mg/L conforme bula) 1, 2
  • Coleta de níveis:
    • Vale: imediatamente antes da 3ª–4ª dose; depois 1x/semana por 4 semanas, podendo espaçar se estável 1
    • Pico: 60–120 min após o fim da infusão na 1ª semana (ou 90–120 min com extrapolação conforme BTS) 1
  • Ajustes:
    • Pico alto: reduzir dose; pico baixo: aumentar dose
    • Vale alto: estender intervalo (p.ex., q36–48h) 1

• Função renal e ototoxicidade:

  • Creatinina e eTFG: 2x/semana no 1º mês; semanal no 2º; depois quinzenal; aumentar frequência se piora renal 1
  • Audiometria basal; repetir se zumbido, hipoacusia, vertigem; maior risco com uso prolongado e idosos 1, 3
  • Evitar coadministração de outros nefro/ototóxicos (p.ex., diuréticos de alça) quando possível 3

• Ajuste em insuficiência renal ou hemodiálise (se aplicável):

  • Manter dose 12–15 mg/kg, reduzir frequência para 2–3x/semana; administrar após hemodiálise; monitorar níveis séricos para evitar acúmulo 3
  • Se usar intervalos prolongados guiados pela creatinina conforme bula: intervalo (h) ≈ 9 × creatinina sérica (mg/dL) para dose de 7,5 mg/kg; preferir TDM sempre que possível 2

• Situações especiais e nuances:

  • Obesidade: usar peso ideal + 40% do excesso para cálculo; aminoglicosídeos distribuem pouco no tecido adiposo 1, 4
  • NTM-PD: não licenciado no Reino Unido; alvo de pico mais alto (65–80 mg/L) em regime 3x/semana; monitorização rigorosa por toxicidade cumulativa 1
  • Esquema 1x/dia é tão eficaz e seguro quanto fracionado, com picos mais altos e vales mais baixos, potencialmente menor nefrotoxicidade, favorecendo desfechos renais e QV 5, 6

• Prescrição sugerida (modelo):

  • Amicacina 1.050 mg IV em 100–200 mL SF 0,9%, infundir em 60 min, 1x ao dia.
  • Solicitar níveis séricos: vale antes da 3ª dose; pico 60–120 min após infusão da 1ª semana.
  • Metas: pico 25–35 mg/L; vale <5 mg/L.
  • Monitorizar creatinina 2x/semana (1º mês), depois conforme BTS; audiometria basal.
  • Ajustar dose/intervalo conforme níveis e função renal. Suspender se ototoxicidade/nefrotoxicidade significativa.

Pitfalls comuns e como evitar:

• Subdosagem (picos baixos) reduz eficácia: confirmar pico na 1ª semana e ajustar em +10–20% se abaixo do alvo 1
• Acúmulo com IRC (vale alto) aumenta nefro/ototoxicidade: alongar intervalo antes de reduzir dose; reavaliar nefrotóxicos concomitantes 1, 3
• Infundir rápido demais aumenta toxicidade vestibular: manter 30–60 min de infusão 2