Propranololi alustamine migreeni profülaktikaks madala vererõhuga patsiendil
Alusta propranololiga 40 mg üks kord päevas ja tõsta annust järk-järgult 80 mg-ni päevas, jälgides hoolikalt vererõhku ja pulsi, kuna madal vererõhk on suhteline vastunäidustus, kuid mitte absoluutne. 1
Annustamise algoritm
Propranolool on esmavaliku ravim migreeni profülaktikaks koos metoprololiga 2, kuid madal vererõhk nõuab ettevaatlikku lähenemist:
Algannus ja tiitrimine
- Alusta 40 mg üks kord päevas (pool tavalisest algannusest 80 mg)
- Jälgi vererõhku ja pulsi enne iga annuse tõstmist
- Tõsta annust 40 mg võrra iga 3-7 päeva järel kui vererõhk püsib stabiilne (süstoolne >90-100 mmHg) 1
- Sihtannus: 80-160 mg päevas (tavaliselt 160 mg on optimaalne) 1, 3
- Maksimaalne annus migreeni profülaktikaks on 240 mg päevas 1
Oluline teada
73,5% patsientidest reageerib madalatele annustele (≤1 mg/kg päevas) 3, mis tähendab, et sa ei pruugi vajada suuri annuseid. See on eriti oluline madala vererõhuga patsiendi puhul.
Kliinilised kaalutlused
Vererõhu jälgimine
- Mõõda vererõhk ja puls enne ravi alustamist
- Kontrolli vererõhku iga annuse tõstmise järel
- Kui süstoolne vererõhk langeb alla 90 mmHg või ilmnevad sümptomid (pearinglus, nõrkus), ära tõsta annust edasi
- Kui patsient talub hästi 40-80 mg päevas ja migreen on kontrolli all, jää sellele annusele - pole vaja tõsta kõrgemale
Efektiivsuse hindamine
- Oota vähemalt 4-6 nädalat enne kui otsustad, kas ravi töötab 1
- Kui 4-6 nädala pärast maksimaalse talutava annusega pole paranemist, katkesta propranolool järk-järgult 1
- Edu kriteerium: migreeni päevade arvu vähenemine vähemalt 50% 2
Alternatiivid kui propranolool ei sobi
Kuna topiramaat ei sobi ja amitriptüliini ei soovita, järgmised valikud on:
- Venlafaksiin (SNRI) - esmavaliku ravim 2
- Valproaat - esmavaliku ravim 2
- Kandesartaan või telmisartaan (ARB-d) - teise valiku ravimid, mis võivad isegi aidata vererõhku tõsta 2
- Lisinopriil (ACE inhibiitor) - teise valiku ravim 2
Olulised hoiatused
- Ära katkesta propranololit järsku - see võib põhjustada rebound-efekti ja südameprobleeme. Vähenda annust järk-järgult mitme nädala jooksul 1
- Madal vererõhk ei ole absoluutne vastunäidustus, kuid nõuab hoolikat jälgimist
- Kui patsient on reproduktiivses eas, aruta raseduse ja imetamise ajal kasutatavate ravimite ohutust 2
- Rõhuta ravimikuulekuse tähtsust - efekt võib ilmneda alles mõne nädala pärast 2
Praktiline lähenemine
Enne propranololi alustamist:
- Hinda modifitseeritavaid migreeni päästikuid
- Veendu, et patsient kasutab adekvaatseid ägedaravimeid
- Kontrolli, et ägedaravimeid ei kasutata üle (medication overuse)
- Arutle elustiili sekkumiste üle: hüdratsioon, regulaarne uni, füüsiline aktiivsus 2
Kui madal vererõhk osutub probleemiks isegi madalate propranololi annustega, kaaluge ARB-sid (kandesartaan) kui järgmist valikut - need võivad isegi aidata vererõhku normaliseerida samal ajal kui ennetavad migreeni 2.