What is the recommended treatment for non‑infectious scleritis?

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Tratamiento de la Escleritis No Infecciosa

Para la escleritis no infecciosa, inicie con AINEs orales (como indometacina) para casos leves; si no hay respuesta en 2-4 semanas o en casos moderados-severos, agregue corticosteroides sistémicos y simultáneamente inicie inmunomoduladores no corticosteroideos (metotrexato o micofenolato de mofetilo como primera línea), y reserve los inhibidores de TNF (adalimumab o infliximab) para casos refractarios o necrotizantes.

Enfoque Terapéutico Escalonado

Terapia Inicial (Casos Leves-Moderados)

  • AINEs sistémicos: Primera línea para escleritis difusa no necrotizante
    • Indometacina 25-50 mg tres veces al día es el más utilizado
    • Evaluar respuesta en 2-4 semanas
    • Si no hay mejoría significativa, escalar tratamiento

Corticosteroides Sistémicos (Puente Terapéutico)

  • Prednisona oral: 0.5-1 mg/kg/día inicialmente
  • Usar como puente mientras los inmunomoduladores alcanzan efecto terapéutico (típicamente 2-4 meses)
  • Objetivo crítico: reducir a ≤10 mg/día dentro de los primeros 6 meses 1
    • La necesidad de dosis mayores indica enfermedad más severa y predice remisión retardada
    • Mantener dosis bajas de corticosteroides (≤10 mg/día) se asoció con retraso en la remisión (HR = 0.55, p = 0.006) 1

Inmunomoduladores No Corticosteroideos (Primera Línea)

Selección basada en evidencia de uveítis no infecciosa (aplicable a escleritis por mecanismos inflamatorios similares):

Opciones de Primera Línea (Recomendación Grado B)

Los siguientes agentes tienen evidencia nivel 2B 2:

  1. Metotrexato: 15-25 mg semanalmente

    • Control de inflamación, efecto ahorrador de esteroides, y mantenimiento de agudeza visual 2
    • Mejor perfil de efectos adversos comparado con azatioprina 2
    • Predominó en casos de escleritis (85%) en estudios recientes 1

  2. Micofenolato de mofetilo: 1-3 g/día dividido en dos dosis

    • Control de inflamación y efecto ahorrador de esteroides 2
    • Generalmente bien tolerado con bajas tasas de discontinuación 2
    • Sin diferencias significativas en control versus metotrexato 2

  3. Inhibidores de calcineurina (segunda opción):

    • Tacrolimus: Mejor tolerado que ciclosporina (6% vs 37% efectos adversos) 2
    • Ciclosporina: Efectiva pero mayor tasa de efectos adversos 2

  4. Azatioprina: 1-2.5 mg/kg/día

    • Eficaz pero mayores tasas de efectos adversos y discontinuación comparado con metotrexato y micofenolato 2
    • Considerar como tercera opción

Duración del Tratamiento

  • Mantener al menos 2 años después de lograr remisión 1
    • La discontinuación temprana (<2 años) predice recaída independientemente (p < 0.05)
    • 47% de pacientes pudieron discontinuar tratamiento después de ≥2 años
    • Recaídas ocurren en 27% de casos, típicamente dentro de 10 meses post-discontinuación 1

Terapia Biológica (Casos Refractarios o Severos)

Inhibidores de TNF-α (Recomendación Grado A para Adalimumab)

Indicaciones específicas para biologicos:

  • Escleritis necrotizante
  • Falla a inmunomoduladores convencionales después de 3-6 meses
  • Escleritis posterior con amenaza visual
  • Intolerancia a múltiples inmunomoduladores convencionales

Adalimumab (Primera Elección)

  • Recomendación Grado A (evidencia nivel 1B) 2
  • Dosis: 40 mg subcutáneo cada 2 semanas
  • Eficacia demostrada: 82.2% logran quiescencia a 6 meses, 76.2% a 12 meses 3
  • Efecto ahorrador de esteroides significativo: reducción de 21.5 mg/día a 2.8 mg/día a los 12 meses (p < 0.001) 3
  • Aprobado por FDA para uveítis no infecciosa (mecanismos similares a escleritis) 2

Infliximab (Segunda Opción)

  • Recomendación Grado B/C (evidencia nivel 2B) 2
  • Dosis: 5 mg/kg IV en semanas 0,2,6, luego cada 8 semanas
  • Particularmente efectivo en enfermedad de Behçet asociada 2
  • Remisión completa en 30-85.7% de pacientes 2

Agentes NO Recomendados

  • Etanercept: NO usar - sin evidencia de eficacia (Grado B) 2
  • Secukinumab: NO usar en escleritis no anterior (Grado B) 2

Algoritmo de Decisión para Escalar Tratamiento

Antes de Cambiar Terapia, Descartar:

  1. No adherencia al tratamiento 2
  2. Infección oculta (especialmente tuberculosis en áreas endémicas) 4
  3. Síndrome de mascarada (malignidad, degeneración retiniana) 2

Criterios de Falla Terapéutica:

  • Aumento de 2 pasos en nivel de inflamación
  • Incapacidad de reducir inflamación en 2 pasos después de tratamiento adecuado
  • Imposibilidad de reducir corticosteroides a <10 mg/día en 3-6 meses 2

Estrategia de Escalamiento:

  1. Optimizar dosis del inmunomodulador actual hasta dosis máxima tolerada antes de cambiar 2
  2. Si falla después de 3-6 meses a dosis óptima: cambiar a otro inmunomodulador o agregar biológico
  3. Para escleritis necrotizante o posterior: considerar biológico directamente después de corticosteroides

Consideraciones Especiales

Tiempo Esperado a Remisión:

  • Mediana: 7 meses (rango intercuartílico 3.1-12.5) 1
  • Meta crítica: lograr control dentro de 6 meses
    • Remisión retardada (>6 meses) predice recaída independientemente (p = 0.018) 1

Monitoreo de Efectos Adversos:

  • Metotrexato: función hepática, hemograma cada 4-8 semanas
  • Micofenolato: hemograma cada 4-8 semanas
  • Azatioprina: TPMT antes de iniciar, hemograma frecuente (mayor toxicidad) 2
  • Inhibidores TNF: screening tuberculosis, hepatitis B/C, infecciones oportunistas

Pitfalls Comunes:

  • No mantener tratamiento suficiente tiempo: discontinuar antes de 2 años aumenta recaídas
  • No reducir corticosteroides agresivamente: mantener >10 mg/día indica control inadecuado
  • Esperar demasiado para escalar: si no hay mejoría en 3-6 meses, cambiar estrategia
  • Usar etanercept: sin eficacia demostrada en inflamación ocular 2

2, 1, 3

References

1
Research

Systemic immunosuppressive therapy in idiopathic non-infectious uveitis and scleritis: disease remission, discontinuation, and relapse patterns.

Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie, 2026

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