What are the recommended indications, dosing regimens, and safety monitoring for anti‑IL‑12/23 (e.g., ustekinumab) and anti‑IL‑23 (e.g., guselkumab, risankizumab) therapies in non‑infectious intermediate, posterior, or panuveitis?

Fármacos anti-IL-12 o anti-IL-23 en uveítis

Los inhibidores anti-IL-12/23 y anti-IL-23 actualmente NO están recomendados como terapia de primera línea para uveítis no infecciosa intermedia, posterior o panuveítis según las guías de práctica clínica establecidas, aunque existen datos emergentes que sugieren potencial terapéutico.

Recomendaciones actuales basadas en guías

Las guías FOCUS de 2018 1 establecen claramente la jerarquía de tratamiento biológico para uveítis no infecciosa no anterior:

• Adalimumab: Recomendación Grado A (nivel de evidencia 1B) - es el único biológico con aprobación FDA para uveítis intermedia, posterior y panuveítis en adultos
• Infliximab: Recomendación Grado B/C (nivel de evidencia 2B) - particularmente efectivo en enfermedad de Behçet
• Secukinumab (anti-IL-17): NO está recomendado para uveítis no anterior (Grado B)

Notablemente, las guías FOCUS no mencionan ni recomiendan inhibidores de IL-23 o IL-12/23 para uveítis, ya que la evidencia disponible hasta 2016 era insuficiente 1.

Estado actual de inhibidores IL-12/23 e IL-23

Ustekinumab (anti-IL-12/23)

• No tiene aprobación FDA para uveítis 2, 3
• Aprobado para psoriasis, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
• Existe evidencia de ensayos fase 2 en curso para uveítis no infecciosa 4, pero sin resultados publicados en las guías actuales
• En práctica real, no aparece como opción preferida entre especialistas internacionales 5

Guselkumab y Risankizumab (anti-IL-23p19)

• No tienen aprobación FDA para uveítis 2, 3
• Aprobados para psoriasis, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
• La evidencia en uveítis es prácticamente inexistente en la literatura revisada
• Los estudios más recientes se centran en enfermedad inflamatoria intestinal 6, 7 y psoriasis 8, no en uveítis

Algoritmo de tratamiento recomendado para uveítis no anterior

Basado en evidencia de guías 1:

1. Primera línea: Corticosteroides sistémicos (control inicial)

2. Segunda línea - Antimetabolitos convencionales:

   • Metotrexato (Grado B) o
   • Micofenolato mofetil (Grado C)
   • Azatioprina (Grado B, mayor tasa de efectos adversos)

3. Tercera línea - Terapia biológica:

   • Adalimumab (primera elección, Grado A): 40 mg subcutáneo semana 0, semana 4, luego cada 8 semanas
   • Infliximab (alternativa, Grado B/C): especialmente en Behçet

4. Combinaciones: Metotrexato + adalimumab es la combinación más utilizada en práctica real 5

Consideraciones prácticas importantes

Antes de iniciar cualquier inmunomodulador:

• Descartar tuberculosis (Quantiferon o PPD)
• Química sanguínea completa y hemograma
• Completar vacunaciones (evitar vacunas vivas durante tratamiento)
• Para enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa: enzimas hepáticas y bilirrubina basales 2

Monitoreo durante tratamiento:

• Pacientes con uveítis inactiva: evaluación cada 6-12 semanas 5
• Tamizaje de toxicidad farmacológica cada 6-12 semanas
• Para inhibidores IL-23 en EII: monitoreo hepático durante al menos 16 semanas 2

Advertencias críticas

No utilice inhibidores IL-23 o IL-12/23 para uveítis fuera de protocolos de investigación por las siguientes razones:

1. Falta de evidencia: No hay ensayos clínicos fase 3 completados en uveítis
2. Sin aprobación regulatoria: FDA no ha aprobado estas indicaciones
3. Alternativas superiores disponibles: Adalimumab tiene evidencia nivel 1B y aprobación específica
4. Riesgo de infecciones: Todos los inhibidores IL-23 aumentan riesgo de infecciones, incluyendo tuberculosis 2, 3
5. Reacciones de hipersensibilidad: Pueden ocurrir reacciones graves incluyendo anafilaxia 2

Excepciones potenciales

Si un paciente con uveítis tiene comorbilidad de enfermedad inflamatoria intestinal o psoriasis que requiere tratamiento con inhibidores IL-23, existe justificación para su uso, pero:

• El beneficio primario será para la EII/psoriasis, no la uveítis
• Debe mantenerse vigilancia oftalmológica estrecha
• Considere adalimumab como alternativa que trata ambas condiciones

Perspectiva futura

La investigación del eje IL-23/IL-17 en uveítis es prometedora 4, pero actualmente permanece en fase de investigación. Hasta que se publiquen resultados de ensayos fase 3 y se obtenga aprobación regulatoria, adalimumab permanece como el estándar de oro para terapia biológica en uveítis no anterior 1, 5.